ปอดบวมในเด็ก

โดย ผศ.นพ. จักรพันธ์ สุศิวะ

Post : 07/11/2550 16:07      Last Update: 17/04/2555 13:23
 
     

 

ปอดบวมในเด็ก

เป็นเรื่องที่หมอทุกคนควรทราบ ผมขอนำร่าง CPG ที่น่าจะเป็นข้อมูลที่สำคัญนำไปใช้งานได้ดังนี้ครับ

ปอดบวม (Pneumonia)
 
บทนำ
                ปอดบวม เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ ทำให้มีการอักเสบของเนื้อปอดส่วนที่ประกอบด้วยหลอดลมฝอยส่วนปลาย (terminal  และ respiratory bronchioles) และถุงลม (alveoli)
 

สาเหตุและระบาดวิทยาของโรค   

            เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในเด็ก พบแตกต่างกันไปในแต่ละกลุ่มอายุ ได้แก่ ไวรัส, แบคทีเรีย และกลุ่มของ atypical pathogens เช่น Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ดังแสดงในตารางที่ 1 ในประเทศไทย มีการศึกษาในผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่เป็นปอดบวม พบว่า สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส (ร้อยละ 42) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง respiratory syncytial virus1 ปอดบวมเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีในประเทศกำลังพัฒนา โดยมีอัตราตายสูงถึง 1.6-2.2 ล้านคนทั่วโลกต่อปี2
ปอดบวมเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี4 อุบัติการณ์ของโรคแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศที่ทำการศึกษา โดยพบประมาณ 34-40 ต่อ 1000  คนในประเทศทางแถบอเมริกาและยุโรป5  และพบได้สูงถึง 70-300 ต่อ 1000 คนในประเทศกำลังพัฒนาเนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค6 ปัจจัยดังกล่าวได้แก่  น้ำหนักแรกเกิดน้อย (ต่ำกว่า 2500 กรัม) ได้รับนมแม่ไม่ถูกต้องเหมาะสม มีภาวะทุพโภชนาการ การได้รับวัคซีนไม่ครบ สัมผัสกับมลภาวะทางอากาศและควันบุหรี่ นอกจากนี้ ยังพบ nasopharyngeal colonization ของแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดโรคปอดบวมในอัตราที่สูง       
 
ลักษณะทางคลินิก
                อาการสำคัญคือ ไข้ ไอ หอบ ลักษณะทางคลินิกที่ตรวจพบได้แก่
·       มีไข้ ยกเว้นปอดบวมที่เกิดจากเชื้อบางชนิด เช่น Chlamydia trachomatis จะไม่มีไข้
·       หายใจเร็วกว่าปกติตามเกณฑ์ตามอายุ7 ได้แก่
- อายุ  < 2 เดือน                    หายใจเร็ว  ³  60 ครั้ง/นาที
- อายุ  2 เดือน – 1 ปี              หายใจเร็ว  ³  50 ครั้ง/นาที
- อายุ 1-5 ปี                            หายใจเร็ว  ³  40 ครั้ง/นาที
·       มีอาการหายใจลำบาก หายใจอกบุ๋ม จมูกบาน ในรายที่เป็นมากอาจตรวจพบริมฝีปากเขียวหรือหายใจมีเสียง grunting
·       ฟังเสียงปอด มักได้ยินเสียง fine หรือ medium crepitation อาจได้ยินเสียง bronchial breath sound ในกรณีที่เนื้อปอดมีพยาธิสภาพแบบ consolidation ในการฟังเสียงปอดควรต้องพยายามกระตุ้นให้เด็กหายใจเข้าให้ลึกที่สุด และฟังเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ข้าง ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่ลึกพอ อาจฟังไม่ได้ยินเสียง crepitation ทั้งๆที่เป็นปอดบวม
·       ในเด็กเล็กอาจมีอาการอื่นๆที่ไม่จำเพาะซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อในกระแสโลหิต เช่น ไม่ดูดนม ซึม หรือหยุดหายใจเป็นพักๆ
 
การวินิจฉัยโรค
                โดยทั่วไปแล้ว การวินิจฉัยโรคปอดบวมสามารถทำได้โดยอาศัยประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด (CBC) และการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก อาจมีประโยชน์ในบางกรณี เช่น ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคในรายที่ประวัติและการตรวจร่างกายไม่เด่นชัดหรือช่วยในการวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นๆ นอกจากนี้ ยังมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น และช่วยเป็นแนวทางในการชี้แนะเชื้อที่เป็นสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติ ทำให้สามารถเลือกใช้ยาปฏิชีวนะได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ไม่ใช้ยาเกินความจำเป็น ซึ่งจะเป็นการช่วยลดปัญหาเชื้อดื้อยาและลดค่าใช้จ่าย การตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบด้วย
·       การตรวจ CBC ในรายที่ตรวจพบว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงถึง 15,000-20,000 /  ลบ.มม.อาจช่วยบ่งชี้ว่าสาเหตุของปอดบวมเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย8,9,10(4B) สำหรับการตรวจ acute phase reactants  เช่น erytrocyte sedimentation rate (ESR) และ C- reactive protein (CRP) ไม่ช่วยแยกสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส  จึงไม่ควรส่งตรวจเป็นประจำในผู้ป่วยทุกราย ยกเว้นในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา11(1B)
·       ภาพถ่ายรังสีทรวงอก มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่ประวัติและการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน และอาจใช้เป็นแนวทางในการชี้แนะเชื้อที่เป็นสาเหตุ เช่นภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เป็นลักษณะ perihilar peribronchial (interstitial infiltration) มักพบในปอดบวมที่เกิดจากเชื้อไวรัส12 ลักษณะ lobar consolidation ในเด็กโตทำให้นึกถึงเชื้อ Streptococcus pneumoniae13  เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ลักษณะเหล่านี้ไม่สามารถใช้แยกสาเหตุของปอดบวมว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสได้อย่างแน่นอน14,15(4B) ผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกได้แก่11(1A)
                                - ผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ที่มีไข้สูง 39°C โดยไม่ทราบสาเหตุ
- ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะแทรกซ้อนจากปอดบวม เช่น มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion)
- ผู้ป่วยที่มีอาการ atypical หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาปอดบวมตามปกติ                
- ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะปอดแฟบหรืออาการปอดบวมไม่หายไปภายหลังการรักษาตามปกติ
·        การเพาะเชื้อแบคทีเรียจาก nasopharyngeal secretion ไม่ช่วยในการวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของปอดบวม11(1A)  เนื่องจากสามารถพบ colonization ของเชื้อแบคทีเรียได้ในเด็กปกติ  
·       การตรวจหา viral antigen จาก nasopharyngeal secretion ด้วยวิธีต่างๆ เช่น indirect immunofluorescense ช่วยในการวินิจฉัยเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของปอดบวมได้ เช่น respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza virus, influenza virus พบว่าการตรวจดังกล่าวมีความไวและความจำเพาะสูง14(2B) แต่มีข้อจำกัดตรงที่ไม่สามารถทำการตรวจ ได้ในทุกโรงพยาบาล ส่วนการตรวจหา antigen ของแบคทีเรีย เช่น Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae จาก nasopharyngeal secretion, serum และ ปัสสาวะไม่ควรทำ เนื่องจากมีความแม่นยำน้อย16(2B) และพบ false positive ได้ในเด็กปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจจาก nasopharyngeal secretion
·       การตรวจทาง serology เช่น การตรวจวัดระดับของ paired serum antibody titer ด้วยวิธีcomplement fixation test หรือการตรวจหา specific antibody ต่อเชื้อบางชนิด เช่น Mycoplasma pneumoniae และไวรัสชนิดต่างๆสามารถใช้ในการวินิจฉัยปอดบวมจากเชื้อดังกล่าวได้ 11(1B)
·       hemoculture ควรทำเฉพาะในรายที่สงสัยสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย11(1A) อย่างไรก็ตาม การตรวจดังกล่าวมีความไวต่ำ โอกาสพบเชื้อในเลือดน้อยกว่าร้อยละ 10 แต่ถ้าพบเชื้อจะช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุของปอดบวมได้
·       การย้อมแกรมและการเพาะเชื้อจาก pleural fluid ในรายที่ตรวจพบว่ามี significant pleural effusion พบว่าสามารถช่วยวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของปอดบวมได้11(1A)
·       การทดสอบทูเบอร์คูลิน (Tuberculin test) มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่สงสัยสาเหตุจากเชื้อวัณโรค17(5B)
 
การประเมินความรุนแรงของโรค18-20 (5A)
ความรุนแรงของโรคอาจมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่รุนแรง และ รุนแรงมากจนเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต (ตารางที่ 2) ผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลางอาจให้การรักษาที่บ้าน ส่วนรายที่มีอาการรุนแรงควรรับไว้รักษาในโรง พยาบาล 
 
                                                                ข้อบ่งชี้ของการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
                ข้อบ่งชี้ของการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลคือผู้ป่วยมีภาวะขาดออกซิเจน  การศึกษาในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปีที่เป็นปอดบวมพบว่าอัตราการหายใจที่มากกว่า 70 ครั้งต่อนาที เป็นตัวทำนายการเกิดภาวะขาดออกซิเจน21
ข้อบ่งชี้ของการรับผู้ป่วยโรคปอดบวมไว้รักษาในโรงพยาบาล มีดังนี้
1.       ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกว่าร้อยละ 92
2.       อัตราการหายใจมากกว่า 70 ครั้งต่อนาทีในเด็กเล็ก หรือมากกว่า 50 ครั้งต่อนาทีในเด็กโต
3.       มีอาการหายใจลำบาก
4.       หยุดหายใจเป็นพักๆ หรือหายใจมีเสียง grunting
5.       ไม่กินอาหาร หรือมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ
6.       ซึม มีอาการแสดงของภาวะช็อค เช่น ชีพจรเบาเร็ว ปลายมือปลายเท้าเขียว19
7.       สงสัยภาวะปอดอักเสบจากเชื้อ S. aureus เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักมีอาการรุนแรงและเปลี่ยนแปลงเร็ว รวมทั้งเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ่อย เช่น มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion), หนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema) และฝีในปอด (lung abscess)19
8.       ไม่มีผู้ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด หรือบ้านอยู่ไกลจากโรงพยาบาล หรือบิดามารดาไม่สามารถพาผู้ป่วยมาติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องได้
ข้อบ่งชี้ของการรับผู้ป่วยโรคปอดบวมไว้รักษาในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก มีดังนี้
1.       เมื่อให้ออกซิเจนความเข้มข้นร้อยละ 60 แล้ว ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงยังต่ำกว่าร้อยละ 92
2.       มีภาวะช็อค
3.       มีอาการหายใจเร็ว ชีพจรเร็ว severe respiratory distress และ exhaustion เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งร่วมด้วย
4.       หยุดหายใจบ่อยๆหรือหายใจช้า ไม่สม่ำเสมอ
 
การรักษา18-20(5A)
                การรักษาจำเพาะ (Specific treatment)
1.       ในรายที่เป็นปอดบวมจากไวรัส ไม่มียารักษาจำเพาะ การให้ supportive care และให้การบำบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยหายจากโรคโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน
2.       ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้ออื่นๆและยังไม่สามารถแยกเชื้อได้ชัดเจน พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ โดยมีหลักเกณฑ์ดังนี้
โรคปอดบวมที่ไม่รุนแรง
สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกโดยพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะดังนี้ (แผนภูมิที่ 1)
·        อายุ 2 เดือน – 5 ปี
      ให้กิน amoxicillin 40-50 มก./กก./วัน  แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง ถ้าแพ้ยาในกลุ่ม penicillin ให้กิน erythromycin 30-40 มก./กก./วัน  ในกรณีที่สงสัยปอดบวมจากเชื้อ S. pneumoniae  ที่ดื้อต่อยา penicillin ควรพิจารณาให้ amoxicillin ในขนาดสูง 80-90 มก./กก./วัน โดยแบ่งให้วันละ 3 ครั้ง 22(5D)
                เมื่อกินยาครบ 2 วัน ควรให้ผู้ป่วยกลับมาตรวจอีกครั้ง ถ้าอาการดีขึ้นให้กินยาจนครบ 7-10 วัน   ถ้าอาการไม่ดีขึ้นพิจารณาเปลี่ยนยาหรือรับไว้รักษาในโรงพยาบาลและให้การรักษาแบบปอดบวมชนิดรุนแรง
                ในกรณีที่เปลี่ยนยา ควรให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ H. influenzae หรือ S. pneumoniae ที่ดื้อยา และ S. aureus  ได้แก่ amoxicillin-clavulanic acid, ยาในกลุ่ม 2nd generation cephalosporins  เช่น cefuroxime, cefprozil,  cefaclor, หรือ 3rd generation cephalosporins เช่น cefotaxime, ceftriaxone (ดูรายละเอียดในตารางที่ 3 และ4)
                                การให้ ceftriaxone ฉีดเข้ากล้ามหนึ่งครั้งก่อนแล้วให้ยาปฏิชีวนะชนิดกินต่อมีประสิทธิผลดีในการรักษาปอดบวมในเด็กวัยทารก ดังนั้น ในรายที่เป็นปอดบวมเล็กน้อย แต่ในช่วงแรกมีอาการอาเจียนและไม่สามารถกินยาได้ อาจรักษาโดยการให้ ceftriaxone ฉีดเข้ากล้ามหนึ่งครั้งแล้วให้ยาปฏิชีวนะกินต่อ 23(4D)
                                เด็กเล็กอายุต่ำกว่า 6 เดือนที่เป็นปอดบวมโดยไม่มีไข้และสงสัยว่าเกิดจากเชื้อ Chlamydia trachomatis ควรพิจารณาให้ erythromycin กินนาน 14 วัน18,19 (1A)
·        อายุ 5 – 15 ปี 
                                ให้กิน erythromycin ขนาด 30-40 มก./กก./วัน นาน 7-10 วันในรายที่สงสัยว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ Mycoplasma pneumoniae หรือ Chlamydia pneumoniae  ยาดังกล่าวสามารถครอบคลุมเชื้อ S. pneumoniae ซึ่งเป็นเชื้อที่พบบ่อยในเด็กทุกกลุ่มอายุได้ด้วย24(5C)
                                สำหรับยาในกลุ่ม macrolides ที่ออกฤทธิ์นานเช่น azithromycin แนะนำให้ให้ยานาน 5 วัน  ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาใดที่บ่งชี้ว่ายาในกลุ่ม macrolides ตัวใดมีประสิทธิผลดีกว่ากันในการรักษาปอดบวมจากเชื้อ M. pneumoniae หรือ Chlamydia pneumoniae24(5C) 
โรคปอดบวมรุนแรง
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลและพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะดังนี้ (แผนภูมิที่ 2)18-20(5A)
·        อายุต่ำกว่า 2 เดือน
                                ให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด คือ penicillin หรือ ampicillin ร่วมกับ aminoglycosides หรือ ยาในกลุ่ม 3rd generation cephalosporins เช่น cefotaxime หรือ ceftriaxone ทางหลอดเลือดนาน 7-10 วัน
                                ถ้ามีข้อมูลสนับสนุนว่าเกิดจากเชื้อกรัมลบ ควรให้ยาปฏิชีวนะนาน 14-21 วัน ในรายที่มีข้อมูลสนับสนุนว่าเกิดจากเชื้อ S. aureus ควรให้การรักษาด้วย cloxacillin ทางหลอดเลือดตั้งแต่แรก และให้ยานานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ 18,19 (1A)
·        อายุ 2 เดือน – 5 ปี
                ให้ ampicillin ทางหลอดเลือด ทุก 6 ชั่วโมง อย่างน้อย  3 วัน เมื่ออาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็น amoxicillin กินจนครบ 7-10 วัน
                ในรายที่มีอาการมากหรือมีภาวะภูมิต้านทานบกพร่องร่วมด้วย ให้ฉีด ampicillin ร่วมกับ aminoglycosides หรือ cephalosporins ที่ครอบคลุมเชื้อ H. influenzae ที่ดื้อยา เช่น cefuroxime หรือ cefotaxime หรือ amoxicillin – clavulanic acid ระยะเวลาในการให้ยานาน 10-14 วัน
                ในรายที่มีอาการแสดงชัดเจนว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ S. aureus ควรให้ cloxacillin ทางหลอดเลือดตั้งแต่แรก เมื่ออาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็นยากิน โดยระยะเวลาในการให้ยาทั้งหมดนานอย่างน้อย 3 สัปดาห์
·        อายุ 5 – 15 ปี 
                                ให้ penicillin G ขนาด 100,000 ยูนิต/กก./วัน ทางหลอดเลือด โดยแบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง จนไข้ลงอย่างน้อย 3 วัน แล้วเปลี่ยนเป็น penicillin  V หรือ amoxicillin กินจนครบ 7 วัน  ถ้าแพ้ยากลุ่ม penicillin ให้ใช้ยาในกลุ่ม macrolides แทน
                                ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหรือสงสัยว่าเกิดจากเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อยา ให้ใช้ penicillin ขนาด 200,000-300,000 ยูนิต/กก./วัน หรือใช้ cefotaxime หรือ ceftriaxone
                                ถ้ามีข้อมูลที่สนับสนุนว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ S.aureus  ให้เริ่มการรักษาด้วย cloxacillin ขนาด 100-150 มก./กก./วัน แล้วปรับเปลี่ยนยาตามผลเพาะเชื้อ ถ้าเป็นจากเชื้อ S. aureus ควรให้ยานานอย่างน้อย 3 สัปดาห์   ในรายที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น เป็น empyema หรือมี pleural effusion ให้เพิ่มขนาด cloxacillin เป็น 200-300 มก./กก./วัน 18,19 (1A)
การรักษาทั่วไป (General supportive care) ได้แก่
1.       ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ  ผู้ป่วยที่หอบมาก ท้องอืด กินอาหารไม่ได้ ควรพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและงดอาหารทางปาก ภายหลังการแก้ไขภาวะขาดน้ำแล้วควรให้สารน้ำเพียงร้อยละ 80 ของสารน้ำที่ควรได้ในภาวะปกติ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากควรตรวจวัดระดับของสารอิเลคโตรไลท์ในเลือดและเฝ้าระวังการเกิดภาวะ SIADH ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ 25(5B) หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนทางจมูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็กที่มีรูจมูกเล็กและในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก หากจำเป็นต้องใส่ควรเลือกสายสวนทางจมูกที่มีขนาดเล็กที่สุด26(5B)
2.       ให้ออกซิเจนในรายที่มีอาการเขียว หายใจเร็ว (อัตราการหายใจตั้งแต่ 70 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป) หอบชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย หรือซึม 18,19 (1A)
                                    ผู้ป่วยที่มีระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงไม่เกินร้อยละ 92 ขณะหายใจในอากาศธรรมดา ควรได้รับออกซิเจนทาง nasal cannulae, head box, หรือ face mask เพื่อให้ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงมากกว่าร้อยละ 9220 (1A) ในปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาใดที่พบว่าวิธีการให้ออกซิเจนแบบใดมีประสิทธิภาพดีกว่ากัน27
3.       ให้ยาขยายหลอดลมในรายที่ฟังปอดได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi  และมีการตอบสนองดีต่อการให้ยาพ่นขยายหลอดลม18,19 (1B)
4.       พิจารณาให้ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะในกรณีที่ให้สารน้ำเต็มที่แล้วแต่เสมหะยังเหนียวอยู่18,19 (1C)
5.       การทำกายภาพบำบัดทรวงอก (chest physical therapy) ได้แก่การจัดท่าระบายเสมหะและเคาะปอดในผู้ป่วยที่มีเสมหะคั่งค้างในหลอดลมเพื่อช่วยให้เสมหะถูกขับออกจากปอดและหลอดลมได้ดีขึ้น การศึกษาในเด็กและผู้ใหญ่ พบว่าการทำกายภาพบำบัดทรวงอกในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคปอดบวมไม่ช่วยลดระยะเวลาของการนอนในโรงพยาบาล รวมทั้งไม่มีผลต่อการลดของไข้และการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอก  ขณะเดียวกันยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการทำกายภาพบำบัดทรวงอก การเคาะทรวงอก หรือการทำ deep breathing exercise ว่ามีประโยชน์ 28-30 (1,2D)  ในทางตรงข้าม มีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับการทำกายภาพบำบัดทรวงอกมีไข้นานกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทำ30 และไม่พบว่าการทำกายภาพบำบัดทรวงอกในระยะ resolving stage ของปอดบวมจะมีประโยชน์31  ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ทำกายภาพบำบัดทรวงอกในผู้ป่วยเด็กที่เป็นปอดบวม28-31(1,2D) การจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านั่งจะช่วยทำให้ปอดขยายตัวได้ดีและทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากมีอาการดีขึ้น20 (5A) 
6.       การรักษาตามอาการอื่นๆ เช่น การให้ยาแก้ปวดลดไข้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการเจ็บหน้าอก ปวดข้อ ปวดท้อง เจ็บหู  ผู้ป่วยที่มี pleural pain อาจไม่ยอมหายใจลึกๆ ทำให้ไม่สามารถไอได้อย่างมีประสิทธิภาพ การให้ยาแก้ปวดลดไข้ จะช่วยลดอาการปวดและทำให้สามารถไอได้ดีขึ้น 20 (5B)  นอกจากนี้ ไม่ควรรบกวนเด็กโดยไม่จำเป็น เพื่อลดความต้องการออกซิเจน20 (5B)   
7.       ผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวหรือหยุดหายใจ ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) และใช้เครื่องช่วยหายใจ
8.       ผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนควรได้รับการเฝ้าระวังและติดตามอาการอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอัตราการเต้นของหัวใจ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการหายใจ ระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดแดง ลักษณะการหายใจ รวมทั้งการหายใจหน้าอกบุ๋ม หรือการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง 20 (5B) 
 
ภาวะแทรกซ้อน18-20
                ผู้ป่วยที่มีอาการไม่ดีขึ้นหรือยังมีไข้ภายหลังได้รับการรักษาในรพ.นาน 48 ชั่วโมง ควรได้รับการประเมินซ้ำอีกครั้งว่า ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสมหรือได้รับยาขนาดเพียงพอหรือไม่ นอกจากนี้ ยังต้องคำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น pleural effusion, empyema, lung abscess
 
การรักษาล้มเหลว
                ปัจจุบัน พบอุบัติการณ์ของเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อยาเพนนิซิลินสูง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การรักษาล้มเหลว   อย่างไรก็ตาม จากรายงานการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาปอดบวมด้วยยา penicillin และ ampicillin  พบว่า ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน  ไม่ว่าจะเป็นปอดบวมที่เกิดจากเชื้อที่ตอบสนองหรือดื้อต่อยาในกลุ่ม penicillin ก็ตาม32 ทั้งนี้อาจเป็นเพราะว่า การให้ยาดังกล่าวในขนาดมาตรฐานที่ให้กันโดยทั่วไปนั้น ระดับความเข้มข้นของยา penicillin หรือ ampicillin ในเลือดจะสูงกว่าระดับ MIC ของเชื้ออยู่แล้วแม้จะเป็นกลุ่มที่เกิดจากเชื้อที่ดื้อต่อยา penicillin ก็ตาม
 
ภาวะ parapneumonic effusion และ empyema จากโรคปอดบวม
parapneumonic effusion เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในผู้ป่วยโรคปอดบวม โดยพบประมาณร้อยละ 40 ของผู้ป่วยปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล  ผู้ป่วยที่ยังคงมีไข้แม้จะได้รับการรักษาโรคปอดบวมด้วยยาปฏิชีวนะที่ถูกต้องเหมาะสมแล้ว ควรนึกถึงภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวด้วย การวินิจฉัยอาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับภาพถ่ายรังสีทรวงอก นอกจากนี้ การตรวจ ultrasound ทรวงอกยังช่วยในการคะเนปริมาณของ pleural effusion ในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอนเกี่ยวกับการรักษาภาวะ parapneumonic effusion และ empyema โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่ยังมีไข้เป็นระยะเวลานานร่วมกับมีน้ำหรือหนองในโพรงเยื่อหุ้มปอด ควรได้รับการรักษาโดยการใส่ท่อระบายน้ำหรือหนอง20 (5B)
lung abscess เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย ภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะมีลักษณะเฉพาะ การถ่ายภาพรังสีคอมพิวเตอร์ทรวงอกช่วยในการวินิจฉัยภาวะนี้33  ผู้ป่วยที่เป็น lung abscess จำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะต่อเนื่องเป็นเวลานานจนกว่าไข้จะหายไป โดยที่การรักษาอื่นอาจมีความจำเป็นน้อย20 (5B) ภาพถ่ายรังสีทรวงอกอาจพบความผิดปรกติและเห็นโพรงหนองได้แม้จะไม่มีอาการก็ตาม20  
 
การป้องกัน
            เช่นเดียวกับการป้องกันการติดเชื้อในระบบหายใจอื่นๆ
เอกสารอ้างอิง
1.       Chantarojanasiri T, Suwanjutha S, Wattana – Kasetr S. Etiology, Treatment and outcome of Hospitalized Pneumonia in Young Children at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai 1993;76 (Suppl 2):156-164.
2.       Williams B, et al. Estimates of world wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet infectious Diseases 2002;2:25-32.   
3.       Pech`ere. Community-acquired pneumonia in children. Cambridge Medical Publication 1995:30. 
4.       Mc Connochie KM, Hall CB, Barker WH. Lower respiratory tract illness in the first two years of life: epidemiologic patterns and costs in a suburban pediatric practice. Am J Public Health 1988;78:34-39.
5.       McIntosh K. Community acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:430-437.
6.       World Health Organization. Technical bases for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at first-level health facilities. Geneva, WHO 1991.
7.       World Health Organization. The management of acute respiratory infection in children In: Practical guideline for outpatient care. Geneva, WHO 1995.
8.       Hickey RW, Bowman MJ, Smith GA. Utility of blood cultures in pediatric patients found to have pneumonia in the emergency department. Ann Emerg Med 1996;27:721-725.  
9.       Shuttleworth DB, Charney E. Leukocyte count in childhood pneumonia. Am J Dis Child1971;122:393-396.
10.    Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618-1624.
11.    British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57(Suppl l):i1-24.    
12.    Glezen WP. Viral pneumonia. In: Chernick V, Boat TF, Kendig Jr El, 6th   ed. Kendig ,s disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia : W.B. Saunders,1998. 518-526.
13.    Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumonias. In : Chernick V, Boat TF, Kendig Jr El, 6th ed.  Kendig ,s disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia : W.B. Saunders, 1998. 485-503.
14.    Isaacs D. Problems in determining the etiology of community-acquired childhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J 1989;8:143-148.
15.    Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or nonbacterial pneumonia: accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977;124:607-612.
16.    Rusconi F, Rancilo L, Assael BM et al. Counterimmunoeletrophoresis and latex particle agglutination in the etiologic diagnosis of presumed bacterial pneumonia in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 1988;7:781-785.
17.    Children,s Hospital Medical Center Cincinnati. Evidence based clinical practice guideline for children with community acquired pneumonia 2000:1-11.
18.    คณะผู้เชี่ยวชาญอนุสาขากุมารเวชศาสตร์ระบบการหายใจ. แนวทางการบริบาลโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนล่างในเด็ก ใน : อุไรวรรณ รัตโนทัย อุษา บรรณาธิการ. แนวทางเวชปฏิบัติกุมารแพทย์ไทยเล่ม 2  กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์บริษัทฮั่วน้ำ พริ้นติ้ง จำกัด, 2545: 27-51.
19.    แนวทางการบริบาลโรคติดเชื้อเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็กของประเทศไทย ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 2 กองวัณโรค กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข, 2542
20.    BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57:1-24
21.    Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop  Paediatr 1998;18:31–40.
22.    Jadavji T, Law B, Lebel MH, Kennedy WA, Gold R, Wang EE.  A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. CMAJ, 1997; 156:S703-S711.
23.    Chumpa A, Bachur RG, Harper MB:  Bacteremia-associated pneumococcal pneumonia and the benefit of initial parenteral antimicrobial therapy. Pediatr Infect Dis J, 1999; 18:1081-1085.
24.    Klein JO:  History of macrolide use in pediatrics. Pediatr Infect Dis J, 1997; 16:427-443.
25.    Singhi S, Dhawan A. Frequency and significance of electrolyte abnormalities in pneumonia. Indian Pediatr 1992;29:735–740.
26.    van Someren V, Linnett SJ, Stothers JK, et al. An investigation into the benefits of resitting nasoenteric feeding tubes. Pediatrics1984;74:379–383.
27.    Kumar RM, Kabra SK, Singh M. Efficacy and acceptability of different modes of oxygen administration in children: implications for a community hospital. J Trop Pediatr 1997;43:47-49.
28.    Britton S, Bejstedt M, Vedin L. Chest physiotherapy in primary pneumonia. BMJ (Clin Res Ed) 1985;290:1703–1704.
29.    Levine A. Chest physical therapy for children with pneumonia. J Am Osteopath Assoc 1978;78:122–125.
30.    Stapleton T. Chest physiotherapy in primary pneumonia. BMJ 1985;291:143.
31.    Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy? Moving from anecdote to evidence. Arch Dis Child 1999;80:393–397.
32.    Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, et al. Risk factors and course of illness among children with invasive penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae.The Streptococcus pneumoniae Working Group. Pediatrics1999;103:409–13.
33.    Donnelly LF, Klosteman LA. The yield of CT of children who have complicated pneumonia and noncontributray chest radiography. AJR am J Roentgenol 1998;170:1627-1631.
 
 มีเอกสารอ้างอิงมากจริงๆ
ยังอยากวางให้ผู้สนใจในข้อมูลรู้ต่อว่า
acute lung injury or ARDS เป็นภาวะต่อจากปอดบวมที่น่ากลัวมากขึ้นทุกวัน
ขอให้มีความสุขกับการอ่าน อ่านเอง อ่านมากรู้มากครับ
จักรพันธ์
ตค.2548
 


สงวนลิขสิทธิ์เนื้อหาบทความ©ผศ.นพ. จักรพันธ์ สุศิวะ

     
 
ความคิดเห็นที่ 1. โดย : Email : [ zwsgnxjipvjq@qoztkdcl.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 12:13:34

Levitra bon marche
Levitra Professional prescrire united nations mรƒยฉdicament Levitra Professional
[url="http://buylevitracheapcodnorxyze.pen.io#97685"]Levitra Professional prescrire united nations mรƒยฉdicament Levitra Professional[/url]
http://buylevitracheapcodnorxyze.pen.io#97685 Levitra Professional prescrire united nations mรƒยฉdicament Levitra Professional
 Dilantin in milano Dilantin levitra
-->

ความคิดเห็นที่ 2. โดย : Email : [ pinaipspixsg@dzazpibm.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 12:27:08

Buy generic Levaquin 750 mg
kaufen tablette Levaquin besten
[url="http://levaquinbassocostoacquistareswz.pen.io#47459"]kaufen tablette Levaquin besten[/url]
http://levaquinbassocostoacquistareswz.pen.io#47459 kaufen tablette Levaquin besten
 Levaquin beziehen preis
-->

ความคิดเห็นที่ 3. โดย : Email : [ xkhrhiaaeuuc@yjxmiwqd.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 12:40:47

Finasteride pay by cod finasteride no script
no order prescription finasteride
[url="http://finasteridenoprescriptinnofeesovernighlrx.pen.io#17177"]no order prescription finasteride[/url]
http://finasteridenoprescriptinnofeesovernighlrx.pen.io#17177 no order prescription finasteride
 no order prescription finasteride
-->

ความคิดเห็นที่ 4. โดย : Email : [ snqpcwbdowyy@kkajprqc.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 12:54:31

Purchase elimite cod cash delivery
can anyone buy elimite
[url="http://pharmacyelimitehzf.pen.io#80809"]can anyone buy elimite[/url]
http://pharmacyelimitehzf.pen.io#80809 can anyone buy elimite
 buy elimite in Nanaimo
-->

ความคิดเห็นที่ 5. โดย : Email : [ oalfujjfjwae@enbvqils.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 13:08:57

Viagra vs lavitra
lavitra overnight COD
[url="http://canibuylavitraoverthecounterfgs.pen.io#57279"]lavitra overnight COD[/url]
http://canibuylavitraoverthecounterfgs.pen.io#57279 lavitra overnight COD
 snorting lavitra xr 3 mg
-->

ความคิดเห็นที่ 6. โดย : Email : [ cuozvscuztpm@chysveuo.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 13:23:48

Flovent without rx
Flovent for cash or money order
[url="http://onlineflovent50mcgnoscriptjyw.pen.io#32587"]Flovent for cash or money order[/url]
http://onlineflovent50mcgnoscriptjyw.pen.io#32587 Flovent for cash or money order
 Flovent deutschland pille
-->

ความคิดเห็นที่ 7. โดย : Email : [ prmbdwscglkh@edtofwop.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 13:38:01

Buy micardis and pay by cod Buy micardis Online consultation us
Micardis tablets cod accepted
[url="http://micardis20mgcodshippingkim.pen.io#71730"]Micardis tablets cod accepted[/url]
http://micardis20mgcodshippingkim.pen.io#71730 Micardis tablets cod accepted
 kaufen Micardis 20 mg
-->

ความคิดเห็นที่ 8. โดย : Email : [ yhwuddfezvbo@ntpfomvf.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 13:51:52

Dostinex bonne prix pharmacie franche comte
Dostinex 0.25 mg in schweiz
[url="http://clickheretobuydostinex05mgnwg.pen.io#66482"]Dostinex 0.25 mg in schweiz[/url]
http://clickheretobuydostinex05mgnwg.pen.io#66482 Dostinex 0.25 mg in schweiz
 Dostinex shipped overnight without a prescription
-->

ความคิดเห็นที่ 9. โดย : Email : [ wwpfxmdbxuby@fboirwfp.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 14:07:30

Buy online sildenafil-dapoxetine uk albuquerque
low price diaformin glucophage in internet amex fast utah
[url="http://briannatheyrb.wmg-gardens.com/forum/glucophage-roma-low-cost-online-overnight-delivery-136471"]low price diaformin glucophage in internet amex fast utah[/url]
http://briannatheyrb.wmg-gardens.com/forum/glucophage-roma-low-cost-online-overnight-delivery-136471 low price diaformin glucophage in internet amex fast utah
buy endep online australia
[url="http://www.bentonvillear.info/site/node/98329"]buy endep online australia[/url]
http://www.bentonvillear.info/site/node/98329 buy endep online australia
price of Minocin tablet
[url="http://forum.smrklja.si/node/214193"]price of Minocin tablet[/url]
http://forum.smrklja.si/node/214193 price of Minocin tablet
Neurontin 400 mg prescrire uno mรƒยฉdicament pharmacie
[url="http://www.predimoi.com/com-1412025286"]Neurontin 400 mg prescrire uno mรƒยฉdicament pharmacie[/url]
http://www.predimoi.com/com-1412025286 Neurontin 400 mg prescrire uno mรƒยฉdicament pharmacie
cardiac surgery revatio
[url="http://www.sinedit.com/site/content/revatio-want-buy-zwagra-internet-jcb-overnight-kansas"]cardiac surgery revatio[/url]
http://www.sinedit.com/site/content/revatio-want-buy-zwagra-internet-jcb-overnight-kansas cardiac surgery revatio
what can you drink to help your singing voice
[url="http://photoboothforlongisland.com/content/singing-how-better-your-voice"]what can you drink to help your singing voice[/url]
http://photoboothforlongisland.com/content/singing-how-better-your-voice what can you drink to help your singing voice
buy Strattera with saturday delivery
[url="http://www.huntersroom.com/en/blog/cowartrichamw/strattera-prescription-prices"]buy Strattera with saturday delivery[/url]
http://www.huntersroom.com/en/blog/cowartrichamw/strattera-prescription-prices buy Strattera with saturday delivery
Endep generique pharmacie
[url="http://team13.arielucmedia.com/node/18495"]Endep generique pharmacie[/url]
http://team13.arielucmedia.com/node/18495 Endep generique pharmacie
cymbalta no rx cod
[url="http://gilroytimes.com/node/92027"]cymbalta no rx cod[/url]
http://gilroytimes.com/node/92027 cymbalta no rx cod
buy misoprostol cod overnight
[url="http://www.predimoi.com/com-1412025305"]buy misoprostol cod overnight[/url]
http://www.predimoi.com/com-1412025305 buy misoprostol cod overnight
pharmacy amiloride-furosemide free shipping moneygram
[url="http://vallhundsgruppen.se/node/2393"]pharmacy amiloride-furosemide free shipping moneygram[/url]
http://vallhundsgruppen.se/node/2393 pharmacy amiloride-furosemide free shipping moneygram
buy brand revatio 50mg in internet pill saturday shipping virginia
[url="http://169300.ru/content/revatio-purchase-internet-moneygram-fast-delivery"]buy brand revatio 50mg in internet pill saturday shipping virginia[/url]
http://169300.ru/content/revatio-purchase-internet-moneygram-fast-delivery buy brand revatio 50mg in internet pill saturday shipping virginia
buy letrozole online video
[url="http://megyan.sakura.ne.jp/drupal/node/167"]buy letrozole online video[/url]
http://megyan.sakura.ne.jp/drupal/node/167 buy letrozole online video
record your singing voice
[url="http://web.ac.mcu.edu.tw/zh-hant/node/58112"]record your singing voice[/url]
http://web.ac.mcu.edu.tw/zh-hant/node/58112 record your singing voice
neurontin fda patient information
[url="http://www.4wdaction.com.au/shed/neurontin-generique-pharmacie-vente-libre"]neurontin fda patient information[/url]
http://www.4wdaction.com.au/shed/neurontin-generique-pharmacie-vente-libre neurontin fda patient information
cheap micardis micardis online micardis p
[url="http://erwy.org/beta/nabta-erwy/en/node/687"]cheap micardis micardis online micardis p[/url]
http://erwy.org/beta/nabta-erwy/en/node/687 cheap micardis micardis online micardis p
best singing lessons dvd
[url="http://edibleschoolyard.org/users/site-admin-2880"]best singing lessons dvd[/url]
http://edibleschoolyard.org/users/site-admin-2880 best singing lessons dvd
buy methylprednisolone in Toronto
[url="http://www.jewelrylessons.com/image/methylprednisolone-buy-fedex"]buy methylprednisolone in Toronto[/url]
http://www.jewelrylessons.com/image/methylprednisolone-buy-fedex buy methylprednisolone in Toronto
buy letrozole cheap online us pharmacy
[url="http://forum.smrklja.si/node/214189"]buy letrozole cheap online us pharmacy[/url]
http://forum.smrklja.si/node/214189 buy letrozole cheap online us pharmacy
purchase methylprednisolone cod cash delivery
[url="http://www.everfoundmusic.com/forum/methylprednisolone-cheap-no-prescriptin-237226"]purchase methylprednisolone cod cash delivery[/url]
http://www.everfoundmusic.com/forum/methylprednisolone-cheap-no-prescriptin-237226 purchase methylprednisolone cod cash delivery
farmacia Metformin sconto al servizio
[url="http://www.lyss.ru/blog/754-metformin-acquisto-forum"]farmacia Metformin sconto al servizio[/url]
http://www.lyss.ru/blog/754-metformin-acquisto-forum farmacia Metformin sconto al servizio
best generic Minocin
[url="http://czech-republic.teacher-creature.com/en/users/ninjazany"]best generic Minocin[/url]
http://czech-republic.teacher-creature.com/en/users/ninjazany best generic Minocin
buy cod avanafil-dapoxetine 100mg find
[url="http://igorw.cba.pl/?q=node/6995"]buy cod avanafil-dapoxetine 100mg find[/url]
http://igorw.cba.pl/?q=node/6995 buy cod avanafil-dapoxetine 100mg find
buy amitriptyline online legit
[url="http://www.sinedit.com/site/content/amitriptyline-buy-no-script"]buy amitriptyline online legit[/url]
http://www.sinedit.com/site/content/amitriptyline-buy-no-script buy amitriptyline online legit
cymbalta free saturday delivery cymbalta ups
[url="http://www.ads.lk/camcorders/cymbalta-free-saturday-delivery-ups"]cymbalta free saturday delivery cymbalta ups[/url]
http://www.ads.lk/camcorders/cymbalta-free-saturday-delivery-ups cymbalta free saturday delivery cymbalta ups
best Valtrex price
[url="http://erwy.org/beta/nabta-erwy/en/node/694"]best Valtrex price[/url]
http://erwy.org/beta/nabta-erwy/en/node/694 best Valtrex price
best sites to buy letrozole online
[url="http://www.start.finnenhundepasser.no/user/6464#block-hfeedback-minder-feedback"]best sites to buy letrozole online[/url]
http://www.start.finnenhundepasser.no/user/6464#block-hfeedback-minder-feedback best sites to buy letrozole online
how to buy Minocin online
[url="http://www.4wdaction.com/shed/minocin-get-pills-no-doctors"]how to buy Minocin online[/url]
http://www.4wdaction.com/shed/minocin-get-pills-no-doctors how to buy Minocin online
Neurontin 100 mg farmacia en albea
[url="http://megyan.sakura.ne.jp/drupal/node/165"]Neurontin 100 mg farmacia en albea[/url]
http://megyan.sakura.ne.jp/drupal/node/165 Neurontin 100 mg farmacia en albea
Salbutamol vs metformin
[url="http://westchester.itrollbynight.com/ad/gear/metformin-is-not-an-nsaid"]Salbutamol vs metformin[/url]
http://westchester.itrollbynight.com/ad/gear/metformin-is-not-an-nsaid Salbutamol vs metformin
Micardis acheter pharmacie
[url="http://codataengine.org/visualization/micardis-iv-compatibility-and-nitroglycerin"]Micardis acheter pharmacie[/url]
http://codataengine.org/visualization/micardis-iv-compatibility-and-nitroglycerin Micardis acheter pharmacie
neurontin cash on delivery
[url="http://dobrovet.ru/node/3832"]neurontin cash on delivery[/url]
http://dobrovet.ru/node/3832 neurontin cash on delivery
i want desyrel rx sale ohio
[url="http://www.houseofnight.de/profil/pleaseplumber"]i want desyrel rx sale ohio[/url]
http://www.houseofnight.de/profil/pleaseplumber i want desyrel rx sale ohio
vibramycin cheap
[url="http://westchester.itrollbynight.com/ad/clothing/vibramycin-buy-generic-no-prescription-overnight-buy"]vibramycin cheap[/url]
http://westchester.itrollbynight.com/ad/clothing/vibramycin-buy-generic-no-prescription-overnight-buy vibramycin cheap
over the counter same as moduretic
[url="http://www.iknownow.net/node/868406"]over the counter same as moduretic[/url]
http://www.iknownow.net/node/868406 over the counter same as moduretic
Valtrex generique drug
[url="http://linc.sononaco.net/node/2910"]Valtrex generique drug[/url]
http://linc.sononaco.net/node/2910 Valtrex generique drug
no prescription glucophage uk want to buy
[url="http://www.jewelrylessons.com/image/glucophage-discounted-sale-order"]no prescription glucophage uk want to buy[/url]
http://www.jewelrylessons.com/image/glucophage-discounted-sale-order no prescription glucophage uk want to buy
glucophage drug store
[url="http://www.genesisresponde.org/node/9569"]glucophage drug store[/url]
http://www.genesisresponde.org/node/9569 glucophage drug store
Metformin 500 mg livrer
[url="http://helios-guild.net/users/scoreboardhoof"]Metformin 500 mg livrer[/url]
http://helios-guild.net/users/scoreboardhoof Metformin 500 mg livrer
buy express Zofran
[url="http://www.ceaantilles-assurances.fr/gestiondesappel/zofran-cheap-order-brand"]buy express Zofran[/url]
http://www.ceaantilles-assurances.fr/gestiondesappel/zofran-cheap-order-brand buy express Zofran
Endep 10 mg western union
[url="http://www.wroinfo.org/node/21377"]Endep 10 mg western union[/url]
http://www.wroinfo.org/node/21377 Endep 10 mg western union
cod shipping on Vibramycin
[url="http://roma.cercachetrovi.it/node/11995"]cod shipping on Vibramycin[/url]
http://roma.cercachetrovi.it/node/11995 cod shipping on Vibramycin
how to buy retin in the uk
[url="http://sundaysoup.org/retin-non-prescription-fedex-overnight-free-online-no-perscription"]how to buy retin in the uk[/url]
http://sundaysoup.org/retin-non-prescription-fedex-overnight-free-online-no-perscription how to buy retin in the uk
order moduretic cheap no membership fees no prescription
[url="http://justoverbroke.us/?q=node/1843"]order moduretic cheap no membership fees no prescription[/url]
http://justoverbroke.us/?q=node/1843 order moduretic cheap no membership fees no prescription
buy prescription methylprednisolone without
[url="http://www.lyss.ru/blog/764-methylprednisolone-025"]buy prescription methylprednisolone without[/url]
http://www.lyss.ru/blog/764-methylprednisolone-025 buy prescription methylprednisolone without
canadian retin diet pills without a perscription
[url="http://artkabinett.com/node/17391"]canadian retin diet pills without a perscription[/url]
http://artkabinett.com/node/17391 canadian retin diet pills without a perscription
Neurontin compressa il farmaco
[url="http://www.martialspirit.fr/membres/titteringhummingbird"]Neurontin compressa il farmaco[/url]
http://www.martialspirit.fr/membres/titteringhummingbird Neurontin compressa il farmaco
buy retin on line no prescription
[url="http://www.d1102929.cp.blacknight.com/users/wombuttermost"]buy retin on line no prescription[/url]
http://www.d1102929.cp.blacknight.com/users/wombuttermost buy retin on line no prescription
no prescription required cymbalta
[url="http://artkabinett.com/kabpedia/nessie-cymbalta-no-prescription-next-day-delivery"]no prescription required cymbalta[/url]
http://artkabinett.com/kabpedia/nessie-cymbalta-no-prescription-next-day-delivery no prescription required cymbalta
Metformin online rx
[url="http://www.skudci.com/blog/luxuriantgiant/metformin-perscriptions"]Metformin online rx[/url]
http://www.skudci.com/blog/luxuriantgiant/metformin-perscriptions Metformin online rx
Lynoral 50 mcg xr
[url="http://www.circleofgentlemen-shop.nl/mutaties/lynoral-50-mcg-venezia-nocivo"]Lynoral 50 mcg xr[/url]
http://www.circleofgentlemen-shop.nl/mutaties/lynoral-50-mcg-venezia-nocivo Lynoral 50 mcg xr
how to get retin perscription
[url="http://169300.ru/content/retin-where-buy-legitimate-online"]how to get retin perscription[/url]
http://169300.ru/content/retin-where-buy-legitimate-online how to get retin perscription
no r x needed for purchasing letrozole
[url="http://vallhundsgruppen.se/node/2386"]no r x needed for purchasing letrozole[/url]
http://vallhundsgruppen.se/node/2386 no r x needed for purchasing letrozole
buy misoprostol by the pill
[url="http://forum.smrklja.si/node/214188"]buy misoprostol by the pill[/url]
http://forum.smrklja.si/node/214188 buy misoprostol by the pill
cheap generic Endep 50 mg
[url="http://future.umhb.edu/preview-host/registrations/emelie-natalee-preview-host-form"]cheap generic Endep 50 mg[/url]
http://future.umhb.edu/preview-host/registrations/emelie-natalee-preview-host-form cheap generic Endep 50 mg
fedex Endep without priscription
[url="http://www.diariopuntual.com/sitio/puntual/reporte-ciudadano/34858/endep-fedex-without"]fedex Endep without priscription[/url]
http://www.diariopuntual.com/sitio/puntual/reporte-ciudadano/34858/endep-fedex-without fedex Endep without priscription
moduretic Overnight COD no prescription
[url="http://diabete.amia.fr/node/3100"]moduretic Overnight COD no prescription[/url]
http://diabete.amia.fr/node/3100 moduretic Overnight COD no prescription
Amitriptyline pillola per
[url="http://wbrartgalleries.wmg-gardens.com/forum/amitriptyline-kaufen-pille-view-topic"]Amitriptyline pillola per[/url]
http://wbrartgalleries.wmg-gardens.com/forum/amitriptyline-kaufen-pille-view-topic Amitriptyline pillola per
moduretic overnight fed ex no prescription
[url="http://www.beautifulgujarat.com/node/4216"]moduretic overnight fed ex no prescription[/url]
http://www.beautifulgujarat.com/node/4216 moduretic overnight fed ex no prescription
order avanafil-dapoxetine in internet buy no rx
[url="http://www.outletopportunity.it/node/6304"]order avanafil-dapoxetine in internet buy no rx[/url]
http://www.outletopportunity.it/node/6304 order avanafil-dapoxetine in internet buy no rx
-->

ความคิดเห็นที่ 10. โดย : Email : [ aiyehiqufsik@vbykmvmk.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 14:22:59

Medizin Xenical 120 mg
Xenical pharmacie envoyer emploi
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59216-xenical-beau-prix-pour#31040"]Xenical pharmacie envoyer emploi[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59216-xenical-beau-prix-pour#31040 Xenical pharmacie envoyer emploi
 Xenical achat sans prescription
-->

ความคิดเห็นที่ 11. โดย : Email : [ fjksjflslnuj@bqyvdrsa.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 14:36:42

Diclofenac 100 mg sans ordonnance pilule pharmacie
fedex delivery cod Diclofenac Gel
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59217-diclofenac-sr-in-internet-tablets#66384"]fedex delivery cod Diclofenac Gel[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59217-diclofenac-sr-in-internet-tablets#66384 fedex delivery cod Diclofenac Gel
 Diclofenac Gel on ricetta acquisto
-->

ความคิดเห็นที่ 12. โดย : Email : [ qocfevaalbkq@bfloxjuf.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 14:51:56

Buy generic Betnovate 20 gm no rx
Betnovate generika online bestellen
[url="http://ichina.com/ichina_drupal/zh-hans/content/betnovate-20-gm-env%C3%ADo-p%C3%ADldora-usd-eur"]Betnovate generika online bestellen[/url]
http://ichina.com/ichina_drupal/zh-hans/content/betnovate-20-gm-env%C3%ADo-p%C3%ADldora-usd-eur Betnovate generika online bestellen
buy cod triamterene online discount cod accepted uk
[url="http://obm.sphereexhibits.com.sg/node/8174"]buy cod triamterene online discount cod accepted uk[/url]
http://obm.sphereexhibits.com.sg/node/8174 buy cod triamterene online discount cod accepted uk
Endep 50 mg brand
[url="http://snowpassion.lastampa.it/blog/adaptorsurgeon/endep-discounts-for-25-mg"]Endep 50 mg brand[/url]
http://snowpassion.lastampa.it/blog/adaptorsurgeon/endep-discounts-for-25-mg Endep 50 mg brand
buy vytorin online overnight
[url="http://www.padddtracker.org/node/12547"]buy vytorin online overnight[/url]
http://www.padddtracker.org/node/12547 buy vytorin online overnight
how to get a doctor to prescript celestone
[url="http://online.dginh.ru/node/1174"]how to get a doctor to prescript celestone[/url]
http://online.dginh.ru/node/1174 how to get a doctor to prescript celestone
abuse of penisole online tab saturday delivery canada
[url="https://www.jjgf.com/content/penisole-where-buy-colorado"]abuse of penisole online tab saturday delivery canada[/url]
https://www.jjgf.com/content/penisole-where-buy-colorado abuse of penisole online tab saturday delivery canada
fedex vytorin online cod
[url="http://www.reka.se/floatingsympathetic/rek/vytorin-buy-france"]fedex vytorin online cod[/url]
http://www.reka.se/floatingsympathetic/rek/vytorin-buy-france fedex vytorin online cod
Zanaflex no rx overnight
[url="http://ilovehomeclub.ru/?q=content/zanaflex-vendita-farmacie"]Zanaflex no rx overnight[/url]
http://ilovehomeclub.ru/?q=content/zanaflex-vendita-farmacie Zanaflex no rx overnight
ankauf Floxin pillen
[url="http://icac.mcu.edu.tw/en/node/12556"]ankauf Floxin pillen[/url]
http://icac.mcu.edu.tw/en/node/12556 ankauf Floxin pillen
buy cheap vytorin without prescription foreign countries in AL
[url="http://erwy.org/beta/nabta-erwy/en/node/711"]buy cheap vytorin without prescription foreign countries in AL[/url]
http://erwy.org/beta/nabta-erwy/en/node/711 buy cheap vytorin without prescription foreign countries in AL
Prinivil mastercard buy Prinivil mastercard
[url="http://jeqq.com/prinivil-buy-brand-10-mg-diners-club-buy.html"]Prinivil mastercard buy Prinivil mastercard[/url]
http://jeqq.com/prinivil-buy-brand-10-mg-diners-club-buy.html Prinivil mastercard buy Prinivil mastercard
vytorin cod saturday
[url="http://www.napklub.hu/tartalom/vytorin-does-cv-pharmacy-carry"]vytorin cod saturday[/url]
http://www.napklub.hu/tartalom/vytorin-does-cv-pharmacy-carry vytorin cod saturday
penisole 150 capsules price poeder smartshop sales 2012 total irvine
[url="http://www.bentonvillear.info/site/node/148211"]penisole 150 capsules price poeder smartshop sales 2012 total irvine[/url]
http://www.bentonvillear.info/site/node/148211 penisole 150 capsules price poeder smartshop sales 2012 total irvine
can i buy penisole in internet check no doctors ohio
[url="http://www.vintagecannondale.com/node/11487"]can i buy penisole in internet check no doctors ohio[/url]
http://www.vintagecannondale.com/node/11487 can i buy penisole in internet check no doctors ohio
without prescription triamterene pill tablets paypal oklahoma
[url="http://kbc.com.ng/registration/september-29-2014/bettye-heidi"]without prescription triamterene pill tablets paypal oklahoma[/url]
http://kbc.com.ng/registration/september-29-2014/bettye-heidi without prescription triamterene pill tablets paypal oklahoma
Floxin 180 pay cod
[url="http://roma.cercachetrovi.it/node/11991"]Floxin 180 pay cod[/url]
http://roma.cercachetrovi.it/node/11991 Floxin 180 pay cod
aricept without a prescription and cod delivery
[url="http://web.acc.mcu.edu.tw/en/node/365605"]aricept without a prescription and cod delivery[/url]
http://web.acc.mcu.edu.tw/en/node/365605 aricept without a prescription and cod delivery
online Plavix drug
[url="http://www.mdanderson.es/node/7120"]online Plavix drug[/url]
http://www.mdanderson.es/node/7120 online Plavix drug
diflucan sr
[url="https://pulmadeks.ee/content/diflucan-150-mg-without-presciption"]diflucan sr[/url]
https://pulmadeks.ee/content/diflucan-150-mg-without-presciption diflucan sr
buy fda Zanaflex
[url="http://www.arcadesearcher.com/content/zanaflex-buy-no-rx-needed"]buy fda Zanaflex[/url]
http://www.arcadesearcher.com/content/zanaflex-buy-no-rx-needed buy fda Zanaflex
Nolvadex medicamento
[url="http://gilroytimes.com/node/92437"]Nolvadex medicamento[/url]
http://gilroytimes.com/node/92437 Nolvadex medicamento
Buy prednisolone without doctor
[url="http://wetspots.org/wetspot/prednisolone-apotheke-deutschlands-10-mg"]Buy prednisolone without doctor[/url]
http://wetspots.org/wetspot/prednisolone-apotheke-deutschlands-10-mg Buy prednisolone without doctor
order Diflucan 50 mg generic
[url="http://live-presales-demo13.devportal.apigee.com/diflucan-farmaco-farmacia"]order Diflucan 50 mg generic[/url]
http://live-presales-demo13.devportal.apigee.com/diflucan-farmaco-farmacia order Diflucan 50 mg generic
Endep online pharmacy topeka
[url="http://wetspots.org/wetspot/endep-apotheke-bestellen"]Endep online pharmacy topeka[/url]
http://wetspots.org/wetspot/endep-apotheke-bestellen Endep online pharmacy topeka
online Cipro 500 mg buy
[url="http://gilroytimes.com/node/92436"]online Cipro 500 mg buy[/url]
http://gilroytimes.com/node/92436 online Cipro 500 mg buy
tadacip doctor consult tadacip on sale cheap online
[url="http://www.findwebhosting.in/reviews/tadacip-buy-cheap-overnight"]tadacip doctor consult tadacip on sale cheap online[/url]
http://www.findwebhosting.in/reviews/tadacip-buy-cheap-overnight tadacip doctor consult tadacip on sale cheap online
naproxen and vicodin taken together
[url="http://www.batanovci.com/blog/prouchvane-ne-mozhem-da-nadebeleem-ot-hlyaba-3"]naproxen and vicodin taken together[/url]
http://www.batanovci.com/blog/prouchvane-ne-mozhem-da-nadebeleem-ot-hlyaba-3 naproxen and vicodin taken together
cheap Cipro for sale with no prescription required
[url="http://artkabinett.com/node/17380"]cheap Cipro for sale with no prescription required[/url]
http://artkabinett.com/node/17380 cheap Cipro for sale with no prescription required
Betnovate bon prix Betnovate belgique
[url="http://poker.theflop.net/poker-images/betnovate-online-buy-20-gm"]Betnovate bon prix Betnovate belgique[/url]
http://poker.theflop.net/poker-images/betnovate-online-buy-20-gm Betnovate bon prix Betnovate belgique
find naproxen miranax
[url="http://setijam.seti.org/naproxen-no-prescription-online-tablets"]find naproxen miranax[/url]
http://setijam.seti.org/naproxen-no-prescription-online-tablets find naproxen miranax
abuse of triamterene online discount overnight illinois
[url="http://jeqq.com/triamterene-cost-caffeine.html"]abuse of triamterene online discount overnight illinois[/url]
http://jeqq.com/triamterene-cost-caffeine.html abuse of triamterene online discount overnight illinois
Zanaflex no prescriptions
[url="http://www.ads.lk/camcorders/zanaflex-prescrivere-uno-medicina"]Zanaflex no prescriptions[/url]
http://www.ads.lk/camcorders/zanaflex-prescrivere-uno-medicina Zanaflex no prescriptions
buy Nolvadex online free
[url="http://live-presales-demo13.devportal.apigee.com/nolvadex-apotheke-holland-online"]buy Nolvadex online free[/url]
http://live-presales-demo13.devportal.apigee.com/nolvadex-apotheke-holland-online buy Nolvadex online free
ricetta compra Diflucan 200 mg
[url="http://www.ads.lk/camcorders/diflucan-buy-without-prescription-ship-overnight"]ricetta compra Diflucan 200 mg[/url]
http://www.ads.lk/camcorders/diflucan-buy-without-prescription-ship-overnight ricetta compra Diflucan 200 mg
purchase Coreg rx
[url="http://future.umhb.edu/preview-host/registrations/laurene-cammy-preview-host-form"]purchase Coreg rx[/url]
http://future.umhb.edu/preview-host/registrations/laurene-cammy-preview-host-form purchase Coreg rx
buy cheap aricept aricept
[url="http://online.dginh.ru/node/1175"]buy cheap aricept aricept[/url]
http://online.dginh.ru/node/1175 buy cheap aricept aricept
ausverkauf Prednisolone apotheke cash delivery
[url="http://www.ads.lk/camcorders/prednisolone-cost"]ausverkauf Prednisolone apotheke cash delivery[/url]
http://www.ads.lk/camcorders/prednisolone-cost ausverkauf Prednisolone apotheke cash delivery
buy naproxen 250mg online drugs saturday delivery florida
[url="http://www.facebookgarage.org.uk/forum/naproxen-abuse-aleve-internet-wire-transfer-no-doctors-virginia"]buy naproxen 250mg online drugs saturday delivery florida[/url]
http://www.facebookgarage.org.uk/forum/naproxen-abuse-aleve-internet-wire-transfer-no-doctors-virginia buy naproxen 250mg online drugs saturday delivery florida
Prinivil beziehen ohne
[url="http://online.dginh.ru/node/1179"]Prinivil beziehen ohne[/url]
http://online.dginh.ru/node/1179 Prinivil beziehen ohne
Altace and hydrodiuril
[url="http://kbc.com.ng/registration/september-29-2014/maira-nan"]Altace and hydrodiuril[/url]
http://kbc.com.ng/registration/september-29-2014/maira-nan Altace and hydrodiuril
cost of singing lessons
[url="http://vallhundsgruppen.se/node/2397"]cost of singing lessons[/url]
http://vallhundsgruppen.se/node/2397 cost of singing lessons
cipro without a perscription
[url="https://pulmadeks.ee/content/cipro-should-i-buy-online"]cipro without a perscription[/url]
https://pulmadeks.ee/content/cipro-should-i-buy-online cipro without a perscription
overnight nolvadex cod shipping
[url="http://artkabinett.com/node/17381"]overnight nolvadex cod shipping[/url]
http://artkabinett.com/node/17381 overnight nolvadex cod shipping
teach yourself to sing
[url="http://www.testjb1977.com/content/singing-how-improve-pitch"]teach yourself to sing[/url]
http://www.testjb1977.com/content/singing-how-improve-pitch teach yourself to sing
buy cod benzthiazide triamterene in internet tablet fedex new hampshire
[url="http://www.ads.lk/camcorders/triamterene-buy-brand-online-drug-free-shipping-non-usa"]buy cod benzthiazide triamterene in internet tablet fedex new hampshire[/url]
http://www.ads.lk/camcorders/triamterene-buy-brand-online-drug-free-shipping-non-usa buy cod benzthiazide triamterene in internet tablet fedex new hampshire
can i purchase penisole store
[url="http://www.diariopuntual.com/sitio/puntual/reporte-ciudadano/34885/penisole-how-get-otc-tab"]can i purchase penisole store[/url]
http://www.diariopuntual.com/sitio/puntual/reporte-ciudadano/34885/penisole-how-get-otc-tab can i purchase penisole store
cod hydrodiuril prescriptions online
[url="http://barcelonarockcity.com/content/hydrodiuril-cheap-saturday-delivery"]cod hydrodiuril prescriptions online[/url]
http://barcelonarockcity.com/content/hydrodiuril-cheap-saturday-delivery cod hydrodiuril prescriptions online
Floxin kaufen online apotheke
[url="http://www.btsf-qs.eu/content/floxin-low-price-fast"]Floxin kaufen online apotheke[/url]
http://www.btsf-qs.eu/content/floxin-low-price-fast Floxin kaufen online apotheke
medication buy endep
[url="http://ichina.com/ichina_drupal/zh-hans/node/86634"]medication buy endep[/url]
http://ichina.com/ichina_drupal/zh-hans/node/86634 medication buy endep
can you buy valtrex online
[url="http://inriders.jlajah.com/content/valtrex-perscriptions"]can you buy valtrex online[/url]
http://inriders.jlajah.com/content/valtrex-perscriptions can you buy valtrex online
valtrex with next day delivery without prescription with free shipping
[url="http://irkintim.com/topic/valtrex-buy-atlanta"]valtrex with next day delivery without prescription with free shipping[/url]
http://irkintim.com/topic/valtrex-buy-atlanta valtrex with next day delivery without prescription with free shipping
senza prescrizione acquisto Floxin
[url="http://stage.ame.duodesign.com/case-study/floxin-cod-pharmacy"]senza prescrizione acquisto Floxin[/url]
http://stage.ame.duodesign.com/case-study/floxin-cod-pharmacy senza prescrizione acquisto Floxin
Dog taking hydrodiuril and atopica together
[url="http://nguoivietcanada.com/node/10250"]Dog taking hydrodiuril and atopica together[/url]
http://nguoivietcanada.com/node/10250 Dog taking hydrodiuril and atopica together
buy Betnovate 20 gm fda approved
[url="http://www.nwg-info.de/de/node/10386"]buy Betnovate 20 gm fda approved[/url]
http://www.nwg-info.de/de/node/10386 buy Betnovate 20 gm fda approved
i want a tadacip prescription
[url="https://www.jjgf.com/content/tadacip-non-generic-no-prescription-online-no-perscription"]i want a tadacip prescription[/url]
https://www.jjgf.com/content/tadacip-non-generic-no-prescription-online-no-perscription i want a tadacip prescription
buy prescription hydrodiuril without
[url="http://ww.jobsgeek.co.uk/job/hydrodiuril-cheap-online"]buy prescription hydrodiuril without[/url]
http://ww.jobsgeek.co.uk/job/hydrodiuril-cheap-online buy prescription hydrodiuril without
where to buy carbamol robaxin online visa fast delivery kansas
[url="http://www.planetcoexist.com/main/user/8129"]where to buy carbamol robaxin online visa fast delivery kansas[/url]
http://www.planetcoexist.com/main/user/8129 where to buy carbamol robaxin online visa fast delivery kansas
Floxin kostenlos
[url="http://codataengine.com/visualization/floxin-legally-order"]Floxin kostenlos[/url]
http://codataengine.com/visualization/floxin-legally-order Floxin kostenlos
prinivil no doctors prescription
[url="http://wetspots.org/wetspot/prinivil-comercializaci%C3%B3n-p%C3%ADldora-ministerio-de-sanidad"]prinivil no doctors prescription[/url]
http://wetspots.org/wetspot/prinivil-comercializaci%C3%B3n-p%C3%ADldora-ministerio-de-sanidad prinivil no doctors prescription
cheap hydrodiuril cod
[url="http://www.vietnamgapyear.org/node/256"]cheap hydrodiuril cod[/url]
http://www.vietnamgapyear.org/node/256 cheap hydrodiuril cod
-->

ความคิดเห็นที่ 13. โดย : Email : [ jjijjritmxwy@psmjjjsw.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 15:08:15

Pariet shipped cod
buy pariet no scams
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59218-pariet-buy-argentina#65966"]buy pariet no scams[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59218-pariet-buy-argentina#65966 buy pariet no scams
 cod saturday pariet
-->

ความคิดเห็นที่ 14. โดย : Email : [ itntqnzrzqfw@dslckgzt.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 15:22:30

Lotensin 5 mg online without prescription
Lotensin 5 mg online no script
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59219-lotensin-pharmacie-no-script#60171"]Lotensin 5 mg online no script[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59219-lotensin-pharmacie-no-script#60171 Lotensin 5 mg online no script
 Lotensin online buy
-->

ความคิดเห็นที่ 15. โดย : Email : [ ptkpgoohtjkx@ctoxsnbb.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 15:36:25

Buy nitrofurantoin next day
cheap nitrofurantoin bar
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59215-nitrofurantoin-generic-no-prescription-overnight#46940"]cheap nitrofurantoin bar[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59215-nitrofurantoin-generic-no-prescription-overnight#46940 cheap nitrofurantoin bar
 nitrofurantoin cheap nitrofurantoin Online Overnight delivery cod
-->

ความคิดเห็นที่ 16. โดย : Email : [ rkzemtqpfbdm@bzzghcgd.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 15:50:08

Pastiglie online Naprosyn
comprare pastiglie Naprosyn mg
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59220-naprosyn-buy-online-sale#23750"]comprare pastiglie Naprosyn mg[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59220-naprosyn-buy-online-sale#23750 comprare pastiglie Naprosyn mg
 Naprosyn distribuer de ne
-->

ความคิดเห็นที่ 17. โดย : Email : [ fxutxfgleodt@cgywwmff.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 16:04:59

Buy nitroglycerin overnight free delivery
buy nitroglycerin with no prescription
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59223-nitroglycerin-iv-compatibility-of-flavoxate-and#66732"]buy nitroglycerin with no prescription[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59223-nitroglycerin-iv-compatibility-of-flavoxate-and#66732 buy nitroglycerin with no prescription
 nitroglycerin purchase on line no prescription
-->

ความคิดเห็นที่ 18. โดย : Email : [ svwtgxeekfoi@rndtpihw.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 16:18:39

Cozaar 25 mg cod sat delivery
cheap Cozaar no rx cheap at NH
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59221-cozaar-senza-prescrizione-italia#77355"]cheap Cozaar no rx cheap at NH[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59221-cozaar-senza-prescrizione-italia#77355 cheap Cozaar no rx cheap at NH
 Cozaar tablet
-->

ความคิดเห็นที่ 19. โดย : Email : [ otbjvxflfvxi@sibtmwhk.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 16:32:39

Side effects itching stromectol iv recovery treatment c strongyloidiasis
best price stromectol legally buy online stromectol no doctors pill knowsley
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59222-stromectol-sale-bosch-villas-france-acheter#3481"]best price stromectol legally buy online stromectol no doctors pill knowsley[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59222-stromectol-sale-bosch-villas-france-acheter#3481 best price stromectol legally buy online stromectol no doctors pill knowsley
 abuse of stromectol in internet store without prescription new mexico
-->

ความคิดเห็นที่ 20. โดย : Email : [ gdryqojyaavx@xxwdiumu.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 16:47:18

With paypal Coreg generics tablets
beziehen Coreg
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59224-coreg-online-pharmacy-no-prescription#98841"]beziehen Coreg[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59224-coreg-online-pharmacy-no-prescription#98841 beziehen Coreg
 Coreg with free dr consultation
-->

ความคิดเห็นที่ 21. โดย : Email : [ advpreylqwwd@qafxnsvi.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 17:01:31

Acticin en argentina
order Acticin 30 gm no prescription
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59225-acticin-farmacia-comprar#76268"]order Acticin 30 gm no prescription[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59225-acticin-farmacia-comprar#76268 order Acticin 30 gm no prescription
 consegna a domicilio Acticin generico
-->

ความคิดเห็นที่ 22. โดย : Email : [ sktolyqtgear@yhemcwvq.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 17:15:39

Bystolic no prescription drug
lowest cost Bystolic pharmacy
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59226-bystolic-buy-cheap-online-no-prescription#40779"]lowest cost Bystolic pharmacy[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59226-bystolic-buy-cheap-online-no-prescription#40779 lowest cost Bystolic pharmacy
 buy Bystolic without prescription needed
-->

ความคิดเห็นที่ 23. โดย : Email : [ usvvsmcpdukg@vxbsmxnx.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 17:29:50

Evista 60 mg overnight buy
Evista distribuer
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59227-evista-apotheke-nicht#40633"]Evista distribuer[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59227-evista-apotheke-nicht#40633 Evista distribuer
 buy brand Evista tablets
-->

ความคิดเห็นที่ 24. โดย : Email : [ ttfsdtgdrwsz@ubwrborf.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 17:44:08

Major route of metabolism of decadron
Decadron holland ohne rezept
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59230-decadron-medicament-serif-prescrire#20955"]Decadron holland ohne rezept[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59230-decadron-medicament-serif-prescrire#20955 Decadron holland ohne rezept
 farmacia buy Decadron 0.5 mg con la rebaja
-->

ความคิดเห็นที่ 25. โดย : Email : [ lvgadguqmqgh@kxvpzskj.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 17:58:42

Zenegra Overnight COD no prescription
Zenegra next day no prescription needed
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59233-zenegra-with-free-dr-consultation#75636"]Zenegra next day no prescription needed[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59233-zenegra-with-free-dr-consultation#75636 Zenegra next day no prescription needed
 5 online zenegra 87
-->

ความคิดเห็นที่ 26. โดย : Email : [ cfiedhjwfuur@vlryfdep.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 18:13:06

Vermox CASH ON DELIVERY
ordering Vermox
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59229-vermox-preis-tablette#30826"]ordering Vermox[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59229-vermox-preis-tablette#30826 ordering Vermox
 Vermox generic at North Dakota
-->

ความคิดเห็นที่ 27. โดย : Email : [ vjcpohpemmpt@cuayafzd.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 18:27:40

Lamictal รƒย  bon compte pour
buy lamictal in Hobart
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59228-lamictal-bezug-pde-5#86541"]buy lamictal in Hobart[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59228-lamictal-bezug-pde-5#86541 buy lamictal in Hobart
 buy Lamictal 25 mg by mail mastercard
-->

ความคิดเห็นที่ 28. โดย : Email : [ jmcdlxuwnqot@nraeaxgq.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 18:41:56

Order online Lisinopril
no r x needed for purchasing lisinopril
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59231-lisinopril-farmacia-pildora-la-razon#93139"]no r x needed for purchasing lisinopril[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59231-lisinopril-farmacia-pildora-la-razon#93139 no r x needed for purchasing lisinopril
 buy lisinopril cod accepted
-->

ความคิดเห็นที่ 29. โดย : Email : [ cudxqyijmymq@qqchifiu.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 18:56:18

Lotrisone farmacia en barcelona
online drugstore Lotrisone
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59234-lotrisone-generisch-drugstore#25009"]online drugstore Lotrisone[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/welcome-mat/59234-lotrisone-generisch-drugstore#25009 online drugstore Lotrisone
 Lotrisone 10 mg cheapest price for
-->

ความคิดเห็นที่ 30. โดย : Email : [ qrqdmpmdcxrv@ivxvpuxq.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 19:10:40

Best price Aciphex purchase
non generic aciphex no prescription
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59235-aciphex-mastercard-buy-mastercard#49128"]non generic aciphex no prescription[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/suggestion-box/59235-aciphex-mastercard-buy-mastercard#49128 non generic aciphex no prescription
 overnight shipping no prescription aciphex
-->

ความคิดเห็นที่ 31. โดย : Email : [ mldqlxydiwsd@hwgsmevg.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 19:24:50

Actos pharmacie au rabais en ligne
Actos 30 mg overnight delivery no rx
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59237-actos-ausverkauf-15-mg-kaufen-die#90847"]Actos 30 mg overnight delivery no rx[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59237-actos-ausverkauf-15-mg-kaufen-die#90847 Actos 30 mg overnight delivery no rx
 compra compressa Actos
-->

ความคิดเห็นที่ 32. โดย : Email : [ rcrezefwavts@pkuvtjje.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 19:39:07

Prezzo Indocin
Indocin achat prescription
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59232-indocin-en-mexico#4388"]Indocin achat prescription[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59232-indocin-en-mexico#4388 Indocin achat prescription
 Indocin pharmacie no script
-->

ความคิดเห็นที่ 33. โดย : Email : [ iixdtsvbvciz@qkvfswwn.com ] เมื่อเวลา :2014-10-01 19:53:25

Buy Luvox without consultation
Luvox kaufen
[url="http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59236-luvox-without-prescription-cod#34897"]Luvox kaufen[/url]
http://www.slabtowngames.com/index.php/forum/storyscape-discussion/59236-luvox-without-prescription-cod#34897 Luvox kaufen
 einkaufen Luvox online kaufen
-->




ทุกความคิดเห็นไม่เกี่ยวข้องกับผู้ประพันธ์บทความหรือผู้ดำเนินการเว็บไซต์นี้ และไม่สามารถนำไปอ้างอิงทางกฎหมายได้
ผู้ประพันธ์บทความนี้ขอสงวนสิทธิ์ในการลบความคิดเห็น โดยไม่ต้องชี้แจงเหตุผลใดๆ ต่อเจ้าของความคิดเห็นนั้น
 
     
 
     
     
เนื้อหาภายในเวปไซต์
Interesting Link

L10 Web Stats Reporter 3.15 LevelTen Hit Counter - Free PHP Web Analytics Script
LevelTen dallas web development firm - website design, flash, graphics & marketing