ปอดบวมในเด็ก

โดย ผศ.นพ. จักรพันธ์ สุศิวะ

Post : 07/11/2550 16:07      Last Update: 17/04/2555 13:23
 
     

 

ปอดบวมในเด็ก

เป็นเรื่องที่หมอทุกคนควรทราบ ผมขอนำร่าง CPG ที่น่าจะเป็นข้อมูลที่สำคัญนำไปใช้งานได้ดังนี้ครับ

ปอดบวม (Pneumonia)
 
บทนำ
                ปอดบวม เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ ทำให้มีการอักเสบของเนื้อปอดส่วนที่ประกอบด้วยหลอดลมฝอยส่วนปลาย (terminal  และ respiratory bronchioles) และถุงลม (alveoli)
 

สาเหตุและระบาดวิทยาของโรค   

            เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในเด็ก พบแตกต่างกันไปในแต่ละกลุ่มอายุ ได้แก่ ไวรัส, แบคทีเรีย และกลุ่มของ atypical pathogens เช่น Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ดังแสดงในตารางที่ 1 ในประเทศไทย มีการศึกษาในผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่เป็นปอดบวม พบว่า สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส (ร้อยละ 42) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง respiratory syncytial virus1 ปอดบวมเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีในประเทศกำลังพัฒนา โดยมีอัตราตายสูงถึง 1.6-2.2 ล้านคนทั่วโลกต่อปี2
ปอดบวมเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี4 อุบัติการณ์ของโรคแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศที่ทำการศึกษา โดยพบประมาณ 34-40 ต่อ 1000  คนในประเทศทางแถบอเมริกาและยุโรป5  และพบได้สูงถึง 70-300 ต่อ 1000 คนในประเทศกำลังพัฒนาเนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค6 ปัจจัยดังกล่าวได้แก่  น้ำหนักแรกเกิดน้อย (ต่ำกว่า 2500 กรัม) ได้รับนมแม่ไม่ถูกต้องเหมาะสม มีภาวะทุพโภชนาการ การได้รับวัคซีนไม่ครบ สัมผัสกับมลภาวะทางอากาศและควันบุหรี่ นอกจากนี้ ยังพบ nasopharyngeal colonization ของแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดโรคปอดบวมในอัตราที่สูง       
 
ลักษณะทางคลินิก
                อาการสำคัญคือ ไข้ ไอ หอบ ลักษณะทางคลินิกที่ตรวจพบได้แก่
·       มีไข้ ยกเว้นปอดบวมที่เกิดจากเชื้อบางชนิด เช่น Chlamydia trachomatis จะไม่มีไข้
·       หายใจเร็วกว่าปกติตามเกณฑ์ตามอายุ7 ได้แก่
- อายุ  < 2 เดือน                    หายใจเร็ว  ³  60 ครั้ง/นาที
- อายุ  2 เดือน – 1 ปี              หายใจเร็ว  ³  50 ครั้ง/นาที
- อายุ 1-5 ปี                            หายใจเร็ว  ³  40 ครั้ง/นาที
·       มีอาการหายใจลำบาก หายใจอกบุ๋ม จมูกบาน ในรายที่เป็นมากอาจตรวจพบริมฝีปากเขียวหรือหายใจมีเสียง grunting
·       ฟังเสียงปอด มักได้ยินเสียง fine หรือ medium crepitation อาจได้ยินเสียง bronchial breath sound ในกรณีที่เนื้อปอดมีพยาธิสภาพแบบ consolidation ในการฟังเสียงปอดควรต้องพยายามกระตุ้นให้เด็กหายใจเข้าให้ลึกที่สุด และฟังเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ข้าง ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่ลึกพอ อาจฟังไม่ได้ยินเสียง crepitation ทั้งๆที่เป็นปอดบวม
·       ในเด็กเล็กอาจมีอาการอื่นๆที่ไม่จำเพาะซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อในกระแสโลหิต เช่น ไม่ดูดนม ซึม หรือหยุดหายใจเป็นพักๆ
 
การวินิจฉัยโรค
                โดยทั่วไปแล้ว การวินิจฉัยโรคปอดบวมสามารถทำได้โดยอาศัยประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือด (CBC) และการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก อาจมีประโยชน์ในบางกรณี เช่น ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคในรายที่ประวัติและการตรวจร่างกายไม่เด่นชัดหรือช่วยในการวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นๆ นอกจากนี้ ยังมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น และช่วยเป็นแนวทางในการชี้แนะเชื้อที่เป็นสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติ ทำให้สามารถเลือกใช้ยาปฏิชีวนะได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ไม่ใช้ยาเกินความจำเป็น ซึ่งจะเป็นการช่วยลดปัญหาเชื้อดื้อยาและลดค่าใช้จ่าย การตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบด้วย
·       การตรวจ CBC ในรายที่ตรวจพบว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงถึง 15,000-20,000 /  ลบ.มม.อาจช่วยบ่งชี้ว่าสาเหตุของปอดบวมเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย8,9,10(4B) สำหรับการตรวจ acute phase reactants  เช่น erytrocyte sedimentation rate (ESR) และ C- reactive protein (CRP) ไม่ช่วยแยกสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส  จึงไม่ควรส่งตรวจเป็นประจำในผู้ป่วยทุกราย ยกเว้นในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา11(1B)
·       ภาพถ่ายรังสีทรวงอก มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่ประวัติและการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน และอาจใช้เป็นแนวทางในการชี้แนะเชื้อที่เป็นสาเหตุ เช่นภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เป็นลักษณะ perihilar peribronchial (interstitial infiltration) มักพบในปอดบวมที่เกิดจากเชื้อไวรัส12 ลักษณะ lobar consolidation ในเด็กโตทำให้นึกถึงเชื้อ Streptococcus pneumoniae13  เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ลักษณะเหล่านี้ไม่สามารถใช้แยกสาเหตุของปอดบวมว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสได้อย่างแน่นอน14,15(4B) ผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกได้แก่11(1A)
                                - ผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ที่มีไข้สูง 39°C โดยไม่ทราบสาเหตุ
- ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะแทรกซ้อนจากปอดบวม เช่น มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion)
- ผู้ป่วยที่มีอาการ atypical หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาปอดบวมตามปกติ                
- ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะปอดแฟบหรืออาการปอดบวมไม่หายไปภายหลังการรักษาตามปกติ
·        การเพาะเชื้อแบคทีเรียจาก nasopharyngeal secretion ไม่ช่วยในการวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของปอดบวม11(1A)  เนื่องจากสามารถพบ colonization ของเชื้อแบคทีเรียได้ในเด็กปกติ  
·       การตรวจหา viral antigen จาก nasopharyngeal secretion ด้วยวิธีต่างๆ เช่น indirect immunofluorescense ช่วยในการวินิจฉัยเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของปอดบวมได้ เช่น respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza virus, influenza virus พบว่าการตรวจดังกล่าวมีความไวและความจำเพาะสูง14(2B) แต่มีข้อจำกัดตรงที่ไม่สามารถทำการตรวจ ได้ในทุกโรงพยาบาล ส่วนการตรวจหา antigen ของแบคทีเรีย เช่น Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae จาก nasopharyngeal secretion, serum และ ปัสสาวะไม่ควรทำ เนื่องจากมีความแม่นยำน้อย16(2B) และพบ false positive ได้ในเด็กปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจจาก nasopharyngeal secretion
·       การตรวจทาง serology เช่น การตรวจวัดระดับของ paired serum antibody titer ด้วยวิธีcomplement fixation test หรือการตรวจหา specific antibody ต่อเชื้อบางชนิด เช่น Mycoplasma pneumoniae และไวรัสชนิดต่างๆสามารถใช้ในการวินิจฉัยปอดบวมจากเชื้อดังกล่าวได้ 11(1B)
·       hemoculture ควรทำเฉพาะในรายที่สงสัยสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย11(1A) อย่างไรก็ตาม การตรวจดังกล่าวมีความไวต่ำ โอกาสพบเชื้อในเลือดน้อยกว่าร้อยละ 10 แต่ถ้าพบเชื้อจะช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุของปอดบวมได้
·       การย้อมแกรมและการเพาะเชื้อจาก pleural fluid ในรายที่ตรวจพบว่ามี significant pleural effusion พบว่าสามารถช่วยวินิจฉัยเชื้อที่เป็นสาเหตุของปอดบวมได้11(1A)
·       การทดสอบทูเบอร์คูลิน (Tuberculin test) มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่สงสัยสาเหตุจากเชื้อวัณโรค17(5B)
 
การประเมินความรุนแรงของโรค18-20 (5A)
ความรุนแรงของโรคอาจมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่รุนแรง และ รุนแรงมากจนเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต (ตารางที่ 2) ผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลางอาจให้การรักษาที่บ้าน ส่วนรายที่มีอาการรุนแรงควรรับไว้รักษาในโรง พยาบาล 
 
                                                                ข้อบ่งชี้ของการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
                ข้อบ่งชี้ของการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลคือผู้ป่วยมีภาวะขาดออกซิเจน  การศึกษาในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปีที่เป็นปอดบวมพบว่าอัตราการหายใจที่มากกว่า 70 ครั้งต่อนาที เป็นตัวทำนายการเกิดภาวะขาดออกซิเจน21
ข้อบ่งชี้ของการรับผู้ป่วยโรคปอดบวมไว้รักษาในโรงพยาบาล มีดังนี้
1.       ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงต่ำกว่าร้อยละ 92
2.       อัตราการหายใจมากกว่า 70 ครั้งต่อนาทีในเด็กเล็ก หรือมากกว่า 50 ครั้งต่อนาทีในเด็กโต
3.       มีอาการหายใจลำบาก
4.       หยุดหายใจเป็นพักๆ หรือหายใจมีเสียง grunting
5.       ไม่กินอาหาร หรือมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ
6.       ซึม มีอาการแสดงของภาวะช็อค เช่น ชีพจรเบาเร็ว ปลายมือปลายเท้าเขียว19
7.       สงสัยภาวะปอดอักเสบจากเชื้อ S. aureus เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักมีอาการรุนแรงและเปลี่ยนแปลงเร็ว รวมทั้งเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ่อย เช่น มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion), หนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema) และฝีในปอด (lung abscess)19
8.       ไม่มีผู้ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด หรือบ้านอยู่ไกลจากโรงพยาบาล หรือบิดามารดาไม่สามารถพาผู้ป่วยมาติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องได้
ข้อบ่งชี้ของการรับผู้ป่วยโรคปอดบวมไว้รักษาในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก มีดังนี้
1.       เมื่อให้ออกซิเจนความเข้มข้นร้อยละ 60 แล้ว ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงยังต่ำกว่าร้อยละ 92
2.       มีภาวะช็อค
3.       มีอาการหายใจเร็ว ชีพจรเร็ว severe respiratory distress และ exhaustion เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งร่วมด้วย
4.       หยุดหายใจบ่อยๆหรือหายใจช้า ไม่สม่ำเสมอ
 
การรักษา18-20(5A)
                การรักษาจำเพาะ (Specific treatment)
1.       ในรายที่เป็นปอดบวมจากไวรัส ไม่มียารักษาจำเพาะ การให้ supportive care และให้การบำบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้ผู้ป่วยหายจากโรคโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน
2.       ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้ออื่นๆและยังไม่สามารถแยกเชื้อได้ชัดเจน พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ โดยมีหลักเกณฑ์ดังนี้
โรคปอดบวมที่ไม่รุนแรง
สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกโดยพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะดังนี้ (แผนภูมิที่ 1)
·        อายุ 2 เดือน – 5 ปี
      ให้กิน amoxicillin 40-50 มก./กก./วัน  แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง ถ้าแพ้ยาในกลุ่ม penicillin ให้กิน erythromycin 30-40 มก./กก./วัน  ในกรณีที่สงสัยปอดบวมจากเชื้อ S. pneumoniae  ที่ดื้อต่อยา penicillin ควรพิจารณาให้ amoxicillin ในขนาดสูง 80-90 มก./กก./วัน โดยแบ่งให้วันละ 3 ครั้ง 22(5D)
                เมื่อกินยาครบ 2 วัน ควรให้ผู้ป่วยกลับมาตรวจอีกครั้ง ถ้าอาการดีขึ้นให้กินยาจนครบ 7-10 วัน   ถ้าอาการไม่ดีขึ้นพิจารณาเปลี่ยนยาหรือรับไว้รักษาในโรงพยาบาลและให้การรักษาแบบปอดบวมชนิดรุนแรง
                ในกรณีที่เปลี่ยนยา ควรให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ H. influenzae หรือ S. pneumoniae ที่ดื้อยา และ S. aureus  ได้แก่ amoxicillin-clavulanic acid, ยาในกลุ่ม 2nd generation cephalosporins  เช่น cefuroxime, cefprozil,  cefaclor, หรือ 3rd generation cephalosporins เช่น cefotaxime, ceftriaxone (ดูรายละเอียดในตารางที่ 3 และ4)
                                การให้ ceftriaxone ฉีดเข้ากล้ามหนึ่งครั้งก่อนแล้วให้ยาปฏิชีวนะชนิดกินต่อมีประสิทธิผลดีในการรักษาปอดบวมในเด็กวัยทารก ดังนั้น ในรายที่เป็นปอดบวมเล็กน้อย แต่ในช่วงแรกมีอาการอาเจียนและไม่สามารถกินยาได้ อาจรักษาโดยการให้ ceftriaxone ฉีดเข้ากล้ามหนึ่งครั้งแล้วให้ยาปฏิชีวนะกินต่อ 23(4D)
                                เด็กเล็กอายุต่ำกว่า 6 เดือนที่เป็นปอดบวมโดยไม่มีไข้และสงสัยว่าเกิดจากเชื้อ Chlamydia trachomatis ควรพิจารณาให้ erythromycin กินนาน 14 วัน18,19 (1A)
·        อายุ 5 – 15 ปี 
                                ให้กิน erythromycin ขนาด 30-40 มก./กก./วัน นาน 7-10 วันในรายที่สงสัยว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ Mycoplasma pneumoniae หรือ Chlamydia pneumoniae  ยาดังกล่าวสามารถครอบคลุมเชื้อ S. pneumoniae ซึ่งเป็นเชื้อที่พบบ่อยในเด็กทุกกลุ่มอายุได้ด้วย24(5C)
                                สำหรับยาในกลุ่ม macrolides ที่ออกฤทธิ์นานเช่น azithromycin แนะนำให้ให้ยานาน 5 วัน  ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาใดที่บ่งชี้ว่ายาในกลุ่ม macrolides ตัวใดมีประสิทธิผลดีกว่ากันในการรักษาปอดบวมจากเชื้อ M. pneumoniae หรือ Chlamydia pneumoniae24(5C) 
โรคปอดบวมรุนแรง
ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาลและพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะดังนี้ (แผนภูมิที่ 2)18-20(5A)
·        อายุต่ำกว่า 2 เดือน
                                ให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด คือ penicillin หรือ ampicillin ร่วมกับ aminoglycosides หรือ ยาในกลุ่ม 3rd generation cephalosporins เช่น cefotaxime หรือ ceftriaxone ทางหลอดเลือดนาน 7-10 วัน
                                ถ้ามีข้อมูลสนับสนุนว่าเกิดจากเชื้อกรัมลบ ควรให้ยาปฏิชีวนะนาน 14-21 วัน ในรายที่มีข้อมูลสนับสนุนว่าเกิดจากเชื้อ S. aureus ควรให้การรักษาด้วย cloxacillin ทางหลอดเลือดตั้งแต่แรก และให้ยานานอย่างน้อย 3 สัปดาห์ 18,19 (1A)
·        อายุ 2 เดือน – 5 ปี
                ให้ ampicillin ทางหลอดเลือด ทุก 6 ชั่วโมง อย่างน้อย  3 วัน เมื่ออาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็น amoxicillin กินจนครบ 7-10 วัน
                ในรายที่มีอาการมากหรือมีภาวะภูมิต้านทานบกพร่องร่วมด้วย ให้ฉีด ampicillin ร่วมกับ aminoglycosides หรือ cephalosporins ที่ครอบคลุมเชื้อ H. influenzae ที่ดื้อยา เช่น cefuroxime หรือ cefotaxime หรือ amoxicillin – clavulanic acid ระยะเวลาในการให้ยานาน 10-14 วัน
                ในรายที่มีอาการแสดงชัดเจนว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ S. aureus ควรให้ cloxacillin ทางหลอดเลือดตั้งแต่แรก เมื่ออาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็นยากิน โดยระยะเวลาในการให้ยาทั้งหมดนานอย่างน้อย 3 สัปดาห์
·        อายุ 5 – 15 ปี 
                                ให้ penicillin G ขนาด 100,000 ยูนิต/กก./วัน ทางหลอดเลือด โดยแบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง จนไข้ลงอย่างน้อย 3 วัน แล้วเปลี่ยนเป็น penicillin  V หรือ amoxicillin กินจนครบ 7 วัน  ถ้าแพ้ยากลุ่ม penicillin ให้ใช้ยาในกลุ่ม macrolides แทน
                                ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหรือสงสัยว่าเกิดจากเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อยา ให้ใช้ penicillin ขนาด 200,000-300,000 ยูนิต/กก./วัน หรือใช้ cefotaxime หรือ ceftriaxone
                                ถ้ามีข้อมูลที่สนับสนุนว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อ S.aureus  ให้เริ่มการรักษาด้วย cloxacillin ขนาด 100-150 มก./กก./วัน แล้วปรับเปลี่ยนยาตามผลเพาะเชื้อ ถ้าเป็นจากเชื้อ S. aureus ควรให้ยานานอย่างน้อย 3 สัปดาห์   ในรายที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น เป็น empyema หรือมี pleural effusion ให้เพิ่มขนาด cloxacillin เป็น 200-300 มก./กก./วัน 18,19 (1A)
การรักษาทั่วไป (General supportive care) ได้แก่
1.       ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ  ผู้ป่วยที่หอบมาก ท้องอืด กินอาหารไม่ได้ ควรพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและงดอาหารทางปาก ภายหลังการแก้ไขภาวะขาดน้ำแล้วควรให้สารน้ำเพียงร้อยละ 80 ของสารน้ำที่ควรได้ในภาวะปกติ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากควรตรวจวัดระดับของสารอิเลคโตรไลท์ในเลือดและเฝ้าระวังการเกิดภาวะ SIADH ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ 25(5B) หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนทางจมูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็กที่มีรูจมูกเล็กและในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก หากจำเป็นต้องใส่ควรเลือกสายสวนทางจมูกที่มีขนาดเล็กที่สุด26(5B)
2.       ให้ออกซิเจนในรายที่มีอาการเขียว หายใจเร็ว (อัตราการหายใจตั้งแต่ 70 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป) หอบชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย หรือซึม 18,19 (1A)
                                    ผู้ป่วยที่มีระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงไม่เกินร้อยละ 92 ขณะหายใจในอากาศธรรมดา ควรได้รับออกซิเจนทาง nasal cannulae, head box, หรือ face mask เพื่อให้ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดแดงมากกว่าร้อยละ 9220 (1A) ในปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาใดที่พบว่าวิธีการให้ออกซิเจนแบบใดมีประสิทธิภาพดีกว่ากัน27
3.       ให้ยาขยายหลอดลมในรายที่ฟังปอดได้ยินเสียง wheeze หรือ rhonchi  และมีการตอบสนองดีต่อการให้ยาพ่นขยายหลอดลม18,19 (1B)
4.       พิจารณาให้ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะในกรณีที่ให้สารน้ำเต็มที่แล้วแต่เสมหะยังเหนียวอยู่18,19 (1C)
5.       การทำกายภาพบำบัดทรวงอก (chest physical therapy) ได้แก่การจัดท่าระบายเสมหะและเคาะปอดในผู้ป่วยที่มีเสมหะคั่งค้างในหลอดลมเพื่อช่วยให้เสมหะถูกขับออกจากปอดและหลอดลมได้ดีขึ้น การศึกษาในเด็กและผู้ใหญ่ พบว่าการทำกายภาพบำบัดทรวงอกในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคปอดบวมไม่ช่วยลดระยะเวลาของการนอนในโรงพยาบาล รวมทั้งไม่มีผลต่อการลดของไข้และการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอก  ขณะเดียวกันยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการทำกายภาพบำบัดทรวงอก การเคาะทรวงอก หรือการทำ deep breathing exercise ว่ามีประโยชน์ 28-30 (1,2D)  ในทางตรงข้าม มีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับการทำกายภาพบำบัดทรวงอกมีไข้นานกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทำ30 และไม่พบว่าการทำกายภาพบำบัดทรวงอกในระยะ resolving stage ของปอดบวมจะมีประโยชน์31  ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ทำกายภาพบำบัดทรวงอกในผู้ป่วยเด็กที่เป็นปอดบวม28-31(1,2D) การจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านั่งจะช่วยทำให้ปอดขยายตัวได้ดีและทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากมีอาการดีขึ้น20 (5A) 
6.       การรักษาตามอาการอื่นๆ เช่น การให้ยาแก้ปวดลดไข้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการเจ็บหน้าอก ปวดข้อ ปวดท้อง เจ็บหู  ผู้ป่วยที่มี pleural pain อาจไม่ยอมหายใจลึกๆ ทำให้ไม่สามารถไอได้อย่างมีประสิทธิภาพ การให้ยาแก้ปวดลดไข้ จะช่วยลดอาการปวดและทำให้สามารถไอได้ดีขึ้น 20 (5B)  นอกจากนี้ ไม่ควรรบกวนเด็กโดยไม่จำเป็น เพื่อลดความต้องการออกซิเจน20 (5B)   
7.       ผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวหรือหยุดหายใจ ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) และใช้เครื่องช่วยหายใจ
8.       ผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนควรได้รับการเฝ้าระวังและติดตามอาการอย่างใกล้ชิดเกี่ยวกับอัตราการเต้นของหัวใจ อุณหภูมิร่างกาย อัตราการหายใจ ระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดแดง ลักษณะการหายใจ รวมทั้งการหายใจหน้าอกบุ๋ม หรือการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง 20 (5B) 
 
ภาวะแทรกซ้อน18-20
                ผู้ป่วยที่มีอาการไม่ดีขึ้นหรือยังมีไข้ภายหลังได้รับการรักษาในรพ.นาน 48 ชั่วโมง ควรได้รับการประเมินซ้ำอีกครั้งว่า ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสมหรือได้รับยาขนาดเพียงพอหรือไม่ นอกจากนี้ ยังต้องคำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น pleural effusion, empyema, lung abscess
 
การรักษาล้มเหลว
                ปัจจุบัน พบอุบัติการณ์ของเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อยาเพนนิซิลินสูง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การรักษาล้มเหลว   อย่างไรก็ตาม จากรายงานการศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษาปอดบวมด้วยยา penicillin และ ampicillin  พบว่า ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน  ไม่ว่าจะเป็นปอดบวมที่เกิดจากเชื้อที่ตอบสนองหรือดื้อต่อยาในกลุ่ม penicillin ก็ตาม32 ทั้งนี้อาจเป็นเพราะว่า การให้ยาดังกล่าวในขนาดมาตรฐานที่ให้กันโดยทั่วไปนั้น ระดับความเข้มข้นของยา penicillin หรือ ampicillin ในเลือดจะสูงกว่าระดับ MIC ของเชื้ออยู่แล้วแม้จะเป็นกลุ่มที่เกิดจากเชื้อที่ดื้อต่อยา penicillin ก็ตาม
 
ภาวะ parapneumonic effusion และ empyema จากโรคปอดบวม
parapneumonic effusion เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในผู้ป่วยโรคปอดบวม โดยพบประมาณร้อยละ 40 ของผู้ป่วยปอดบวมจากเชื้อแบคทีเรียที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล  ผู้ป่วยที่ยังคงมีไข้แม้จะได้รับการรักษาโรคปอดบวมด้วยยาปฏิชีวนะที่ถูกต้องเหมาะสมแล้ว ควรนึกถึงภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวด้วย การวินิจฉัยอาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับภาพถ่ายรังสีทรวงอก นอกจากนี้ การตรวจ ultrasound ทรวงอกยังช่วยในการคะเนปริมาณของ pleural effusion ในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอนเกี่ยวกับการรักษาภาวะ parapneumonic effusion และ empyema โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่ยังมีไข้เป็นระยะเวลานานร่วมกับมีน้ำหรือหนองในโพรงเยื่อหุ้มปอด ควรได้รับการรักษาโดยการใส่ท่อระบายน้ำหรือหนอง20 (5B)
lung abscess เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย ภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะมีลักษณะเฉพาะ การถ่ายภาพรังสีคอมพิวเตอร์ทรวงอกช่วยในการวินิจฉัยภาวะนี้33  ผู้ป่วยที่เป็น lung abscess จำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะต่อเนื่องเป็นเวลานานจนกว่าไข้จะหายไป โดยที่การรักษาอื่นอาจมีความจำเป็นน้อย20 (5B) ภาพถ่ายรังสีทรวงอกอาจพบความผิดปรกติและเห็นโพรงหนองได้แม้จะไม่มีอาการก็ตาม20  
 
การป้องกัน
            เช่นเดียวกับการป้องกันการติดเชื้อในระบบหายใจอื่นๆ
เอกสารอ้างอิง
1.       Chantarojanasiri T, Suwanjutha S, Wattana – Kasetr S. Etiology, Treatment and outcome of Hospitalized Pneumonia in Young Children at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai 1993;76 (Suppl 2):156-164.
2.       Williams B, et al. Estimates of world wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet infectious Diseases 2002;2:25-32.   
3.       Pech`ere. Community-acquired pneumonia in children. Cambridge Medical Publication 1995:30. 
4.       Mc Connochie KM, Hall CB, Barker WH. Lower respiratory tract illness in the first two years of life: epidemiologic patterns and costs in a suburban pediatric practice. Am J Public Health 1988;78:34-39.
5.       McIntosh K. Community acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:430-437.
6.       World Health Organization. Technical bases for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at first-level health facilities. Geneva, WHO 1991.
7.       World Health Organization. The management of acute respiratory infection in children In: Practical guideline for outpatient care. Geneva, WHO 1995.
8.       Hickey RW, Bowman MJ, Smith GA. Utility of blood cultures in pediatric patients found to have pneumonia in the emergency department. Ann Emerg Med 1996;27:721-725.  
9.       Shuttleworth DB, Charney E. Leukocyte count in childhood pneumonia. Am J Dis Child1971;122:393-396.
10.    Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618-1624.
11.    British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57(Suppl l):i1-24.    
12.    Glezen WP. Viral pneumonia. In: Chernick V, Boat TF, Kendig Jr El, 6th   ed. Kendig ,s disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia : W.B. Saunders,1998. 518-526.
13.    Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumonias. In : Chernick V, Boat TF, Kendig Jr El, 6th ed.  Kendig ,s disorders of the respiratory tract in children. Philadelphia : W.B. Saunders, 1998. 485-503.
14.    Isaacs D. Problems in determining the etiology of community-acquired childhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J 1989;8:143-148.
15.    Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or nonbacterial pneumonia: accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977;124:607-612.
16.    Rusconi F, Rancilo L, Assael BM et al. Counterimmunoeletrophoresis and latex particle agglutination in the etiologic diagnosis of presumed bacterial pneumonia in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 1988;7:781-785.
17.    Children,s Hospital Medical Center Cincinnati. Evidence based clinical practice guideline for children with community acquired pneumonia 2000:1-11.
18.    คณะผู้เชี่ยวชาญอนุสาขากุมารเวชศาสตร์ระบบการหายใจ. แนวทางการบริบาลโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบหายใจส่วนล่างในเด็ก ใน : อุไรวรรณ รัตโนทัย อุษา บรรณาธิการ. แนวทางเวชปฏิบัติกุมารแพทย์ไทยเล่ม 2  กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์บริษัทฮั่วน้ำ พริ้นติ้ง จำกัด, 2545: 27-51.
19.    แนวทางการบริบาลโรคติดเชื้อเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็กของประเทศไทย ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 2 กองวัณโรค กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข, 2542
20.    BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57:1-24
21.    Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop  Paediatr 1998;18:31–40.
22.    Jadavji T, Law B, Lebel MH, Kennedy WA, Gold R, Wang EE.  A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. CMAJ, 1997; 156:S703-S711.
23.    Chumpa A, Bachur RG, Harper MB:  Bacteremia-associated pneumococcal pneumonia and the benefit of initial parenteral antimicrobial therapy. Pediatr Infect Dis J, 1999; 18:1081-1085.
24.    Klein JO:  History of macrolide use in pediatrics. Pediatr Infect Dis J, 1997; 16:427-443.
25.    Singhi S, Dhawan A. Frequency and significance of electrolyte abnormalities in pneumonia. Indian Pediatr 1992;29:735–740.
26.    van Someren V, Linnett SJ, Stothers JK, et al. An investigation into the benefits of resitting nasoenteric feeding tubes. Pediatrics1984;74:379–383.
27.    Kumar RM, Kabra SK, Singh M. Efficacy and acceptability of different modes of oxygen administration in children: implications for a community hospital. J Trop Pediatr 1997;43:47-49.
28.    Britton S, Bejstedt M, Vedin L. Chest physiotherapy in primary pneumonia. BMJ (Clin Res Ed) 1985;290:1703–1704.
29.    Levine A. Chest physical therapy for children with pneumonia. J Am Osteopath Assoc 1978;78:122–125.
30.    Stapleton T. Chest physiotherapy in primary pneumonia. BMJ 1985;291:143.
31.    Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy? Moving from anecdote to evidence. Arch Dis Child 1999;80:393–397.
32.    Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, et al. Risk factors and course of illness among children with invasive penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae.The Streptococcus pneumoniae Working Group. Pediatrics1999;103:409–13.
33.    Donnelly LF, Klosteman LA. The yield of CT of children who have complicated pneumonia and noncontributray chest radiography. AJR am J Roentgenol 1998;170:1627-1631.
 
 มีเอกสารอ้างอิงมากจริงๆ
ยังอยากวางให้ผู้สนใจในข้อมูลรู้ต่อว่า
acute lung injury or ARDS เป็นภาวะต่อจากปอดบวมที่น่ากลัวมากขึ้นทุกวัน
ขอให้มีความสุขกับการอ่าน อ่านเอง อ่านมากรู้มากครับ
จักรพันธ์
ตค.2548
 


สงวนลิขสิทธิ์เนื้อหาบทความ©ผศ.นพ. จักรพันธ์ สุศิวะ

     
 
ความคิดเห็นที่ 1. โดย : Email : [ 1 ] เมื่อเวลา :2014-12-19 14:44:16

1
-->

ความคิดเห็นที่ 2. โดย : Email : [ 1 ] เมื่อเวลา :2014-12-19 14:44:17

1
-->

ความคิดเห็นที่ 3. โดย : Email : [ 1 ] เมื่อเวลา :2014-12-19 14:44:18

1
-->




ทุกความคิดเห็นไม่เกี่ยวข้องกับผู้ประพันธ์บทความหรือผู้ดำเนินการเว็บไซต์นี้ และไม่สามารถนำไปอ้างอิงทางกฎหมายได้
ผู้ประพันธ์บทความนี้ขอสงวนสิทธิ์ในการลบความคิดเห็น โดยไม่ต้องชี้แจงเหตุผลใดๆ ต่อเจ้าของความคิดเห็นนั้น
 
     
 
     
     
เนื้อหาภายในเวปไซต์
Interesting Link

L10 Web Stats Reporter 3.15 LevelTen Hit Counter - Free PHP Web Analytics Script
LevelTen dallas web development firm - website design, flash, graphics & marketing