Wheezing in infants

โดย ผศ.นพ. จักรพันธ์ สุศิวะ

Post : 07/11/2550 15:58      Last Update: 17/04/2555 13:23
 
     

 

Wheezing in infants
ภ.กุมารเวชศาสตร์ ศิริราชปีนี้ครบรอบ 60 ปีครับ มีกิจกรรมทั้งเพื่อประชาชนแล้วก็เพื่อแสดงวิทยาการแพทย์ด้วย เริ่มงานตั้งแต่ 21 พ.ย.2548 งานวิชาการมีทั้งวันที่25และ26 พ.ย.ครับ สนใจรายละเอียดลองเข้าไปดูได้ที่ www.ped.si.mahidol.ac.th งานนี้จะมีเรื่องเกี่ยวกับเสียงหายใจวี๊ดในเด็กด้วยเหมือนกัน
เสียง wheeze ในเด็กเป็นเรื่องที่พบบ่อยจริงๆครับเป็นเรื่องAge specific anatomic and physiologic propertiesแล้วยังเป็น Gender specific intrinsic lung characteristics ด้วย
Pathophysiologic Properties Predisposing Infants and Young Children to Wheeze 
Reduced bronchial smooth muscle content
    Decreased structural support 
    Increased risk of atelectasis
Hyperplasia of bronchial mucus glands
   Increased mucus production
   Increased risk of obstruction
Decreased radius of conducting airways resulting in overall Decreased turbulent flow
   Decreased Conductance
   Decreased Filtration of particles
   Increased Risk of obstruction
   Increased Risk of atelectasis
Increased resistance in peripheral airways due to decreased airway size 
    Increased risk of obstruction
   Increased work of breathing
Increased Chest wall compliance
    Increased work of breathing
In general, Female lungs are smaller than male lungs ,Female airways are smaller than male airways However, relative to lung size, male airways are smaller than female airways.This may explain the greater incidence of asthma in boys than in girls.It is certainly clear from epidemiology that asthma is more common in boys than in girls
 
Pathophysiology of Wheezing in infants
Virus -specific factors  : RSV induced Ig E mediator
Host -specific factors  : lung size ,parental history of atopy(AD,AR,asthma),passive smoking
ความที่อ้างมาทั้งหมดเพื่อจะบอกว่า ยากที่ให้การวินิจฉัยที่แม่นยำจริงๆเมื่อเด็กเล็กๆหายใจมีเสียงดังวี๊ดเข้ามา Difficult to make the diagnosis แต่สาเหตุที่เรามักจะโทษมากที่สุดก็คือ Most common are WARI   แล้วก็ โรคหอบหืดasthma
โอกาสนี้ผมก็นำ CPG wheezing in ARI ที่มีการเสนอกันไว้ดังนี้ครับ
Wheezing  เป็นเสียง soft musical sound ได้ยินชัดเวลาหายใจออกที่แรงและยาว  แม้จะไม่ใช้เครื่องฟัง ก็สามารถได้ยินได้  เป็นอาการที่พบบ่อยในเด็ก พบได้ทุกอายุตั้งแต่ทารกแรกเกิดจนถึงเด็กโต และผู้ใหญ่ เกิดจากลมหายใจออกที่มีความเร็วสูงไหลผ่านทางเดินหายใจที่แคบกว่าปกติ  เสียง wheeze ที่ได้ยินเป็นผลเนื่องมาจากการอุดตันของ small airway ทำให้เกิด positive intrapleural pressure ซึ่งมากกว่า pressure ใน trachea และ large airways จึงทำให้เกิด secondary compression ของ trachea และ large airways  เสียงที่ได้ยินอาจเป็น monophonic หรือ polyphonic โดยถ้าเป็น monophonic จะเป็นเสียงที่เกิดในหลอดลมใหญ่ เสียงที่ได้ยินจะมีเสียงเหมือนกันในทุกๆที่  ส่วน polyphonic เกิดจากการตีบแคบของหลอดลมขนาดเล็ก และขนาดกลาง เสียงที่ได้ยินจะมีเสียงสูงต่ำ แตกต่างกันมักจะได้ยินในส่วนนอกๆ ของเนื้อปอด ในทารก และเด็กเล็กจะได้ยินเสียง wheezing ได้บ่อยกว่าเด็กโต และผู้ใหญ่ เนื่องจากระบบโครงสร้าง และสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจที่ต่างกัน
                การหาสาเหตุของ wheezing ควรพิจารณาแยกผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มคือ
ก.       Acute wheezing
            มักพบในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ที่มีภาวะ acute respiratory tract infection ส่วนใหญ่พบร่วมกับ viral infection ตัวอย่างเช่น acute bronchiolitis, pneumonia, bronchitis แต่ถ้าพบในเด็กอายุมากกว่า 3 ปีส่วนใหญ่มักเกิดจาก asthma, foreign body aspiration, allergic reaction
 
ข.       Recurrent/Persistent wheezing
            Recurrent wheezing หมายถึง การมีเสียง wheezing เป็นๆหายๆ มากกว่า 2 ครั้งขึ้นไป โดยในระหว่างไม่มีอาการผู้ป่วยจะเป็นปกติ แต่ในกรณีที่มีเสียงwheezing คงอยู่ตลอดและไม่ตอบสนองต่อการรักษา เรียกว่า persistent wheezing  สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ asthma สาเหตุอื่นๆ ที่อาจพบได้
 
ตารางที่ 1 สาเหตุของ recurrent / persistent wheezing ในเด็ก
            Asthma
            Postviral associated wheeze
            Other hypersensitivity reactions :
                        Hypersensitivity pneumonitis
                        Tropical eosinophilia
                        Visceral larva migrans
                        Allergic bronchopulmonary aspergillosis
            Aspiration :
                        Foreign body
Gastroesophageal reflux
                        Pharyngeal incoordination
                        Tracheoesophageal fistula
                        Laryngotracheoesophageal cleft
            External compression of airway :
                        Vascular ring
                        Enlarged lymph node
                        Lung cyst
                        Mediastinal tumor
            Tracheobroncheal stenosis
            Tracheobronchomalacia
Chronic lung disease/ Bronchopulmonary dysplasia
            Bronchiolitis obliterans
            Bronchiectasis/ Interstitial lung Disease
Congestive heart failure
            Ciliary dyskinesia
            Cystic fibrosis
            Vocal cord dysfunction
            Endobroncheal mass/ tumor
Wheezing in ARI
 
-          เป็นโรคที่พบได้บ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี
-          โรคในกลุ่มนี้มีได้ทั้ง pneumonia, bronchitis, bronchiolitis และ croup
-          ประมาณ 1 ใน 3 ของเด็กวัย 3 ปีแรกจะมีประวัติ wheezing ร่วมกับ ARI
-          เมื่อเด็กโตขึ้นทางเดินหายใจกว้างขึ้น และการเกิด viral infection ลดน้อยลง เด็กจะมี wheezing น้อยลง
-          ประมาณร้อยละ 60 ของเด็กที่เคยมี wheezing ใน 3 ปีแรก จะหายเมื่ออายุ 6 ปี ส่วนที่ยังคงมี wheezing ต่อไปมักเป็นกลุ่มที่มี atopy และเป็น ashma ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความสำคัญที่จะต้องได้รับการรักษาให้ถูกต้องตั้งแต่ในระยะแรก 
-          เด็กเล็กที่มี wheezing ครั้งแรกร่วมกับ ARI ให้นึกถึง acute bronchiolitis เป็นอันดับแรก ควรให้การวินิจฉัยแยกโรคจาก asthma ที่มี ARI ร่วมด้วย
 
สาเหตุของ wheezing in ARI
         ●  Virus :
                              -ในเด็กเล็กอาจเกิดจาก RSV, parainfluenza, adenovirus, corona virus,
                                 human  metapneumovirus 
                                  - ในเด็กโตอาจพบ  rhinovirus, influenza A
                                  - เด็กอายุเกิน 2 ปี อาจมี IgE response ต่อ viral infection
                                  - เด็กที่เคยเป็น RSV bronchiolitis เมื่อหายแล้วอาจมี recurrent wheezing ได้ 
                                       อีกหลายเดือน อาจเรียกว่า post viral associated wheeze  ซึ่งแยกได้ยากจาก 
                                              asthma ครั้งแรก ๆ
     ●  Bacteria :
                                  - พบได้น้อย
                                  - ในเด็กอายุมากกว่า 3 ปี อาจเกิดจาก M.pneumoniae, C.pneumoniae
                                  - ในเด็กเล็กอาจเกิดจาก  S.pneumoniae, H.influenzae 
         ● Viral with bacterial superimposed infection :พบได้บ่อย 
 การรักษาโรคติดเชื้อระบบหายใจส่วนล่างที่มี wheezing
1. ไม่มี respiratory distress
                       ● ให้  rapid-acting  bronchodilator (inhaled beta-2 agonist) แล้วรอ 15 นาที
                       ● ถ้า wheezing ลดลง และ
                                          - ไม่มี fast breathing ให้  oral bronchodilator ต่อ ประมาณ 3-5 วัน
                                          - ยังมี fast breathing  ให้นึกถึง  pneumonia  นอกจากให้ oral bronchodilator  ควรพิจารณาให้ antibiotics ร่วมด้วยอย่างน้อย 5 วัน
2.  มี  respiratory distress
2.1  First episode of wheezing
                                ● ในเด็กอายุต่ำกว่า  18  เดือน  มักเกิดจาก  bronchiolitis  ในเด็กโตอาจเป็นจากการติดเชื้อ  virus หรือ  bacteria  อื่นๆ  หรือเป็นอาการแสดงครั้งแรกของ asthma
                                 ●  ถ้ามี cyanosis ไม่กินนม  น้ำ ซึมมากตั้งแต่แรก หรือมีอาการบ่งชี้อันตรายอื่น ๆ ให้ oxygen ทันที และให้รับไว้ในโรงพยาบาล
                                 ●  ในรายที่ไม่มี cyanosis รักษาโดยให้  oxygen  และ  nebulized  beta-2  agonist  อาจให้ซ้ำ 2-3  ครั้งห่างกัน 10-15 นาที  ตรวจดูอาการหลังการพ่นยาทุกครั้ง  แล้วพิจารณาการรักษาต่อไปดังนี้
-  ไม่ดีขึ้น ยังมี  wheeze  มากและมี  lower chest indrawing หลังจากให้ 
bronchodilator  ครบ 3 ครั้ง  ถ้าอาการไม่ดีขึ้น  วินิจฉัยว่าเป็น  acute  bronchiolitis หรือ severe pneumonia with wheeze ควรรับไว้ในโรงพยาบาล  เพื่อให้ oxygen ร่วมกับ  supportive  care  และอาจให้  nebulized  epinephrine  ในราย  acute  bronchiolitis  หรือให้ inhaled b2 agonist ในรายที่มี partial response ต่อยา  พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะในราย  severe  pneumonia                                 -  ดีขึ้นบ้าง แต่มี  fast  breathing  น่าจะเป็น  pneumonia  with  wheeze
                                       พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะตามความเหมาะสมอย่างน้อย  5  วันร่วมกับ oral      
                                       bronchodilator  และนัดกลับมาตรวจใหม่
-  ดีขึ้นมาก  ไม่มี  wheeze  น่าจะเป็น  bronchitis  ที่มี  reactive  airway  
   disease  หรือ  asthma  ให้  oral  bronchodilator  ประมาณ 3-5 วัน  แล้วนัด 
   กลับมาตรวจใหม่
 
 
2.2. Recurrent  wheezing
● ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่เป็น asthma หรือ postviral associated wheeze ซึ่งให้การรักษาเบื้องต้นเหมือนกัน
● ถ้าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงตั้งแต่แรก เช่น มี cyanosis หอบเหนื่อยมาก ไม่กินนม น้ำ หรือมีอาการชี้บ่งอันตรายอื่นๆให้รับไว้ในโรงพยาบาล และให้ oxygen ร่วมกับ nebulized beta-2 agonist ทันที ในรายที่แน่ใจว่าเป็น asthma ควรให้ systemic corticosteroids ร่วมด้วย
● สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง ไม่มี cyanosis พิจารณาให้ nebulized beta-2 agonist  ที่  OPD อาจให้ซ้ำ 1-2 ครั้ง ห่างกัน 10-15 นาที ร่วมกับการให้  oxygen  ดูการตอบสนองหลังพ่นยาทุกครั้ง แล้วพิจารณารักษาเช่นเดียวกับ asthma ดังนี้
                 - อาการรุนแรง ยังมี distress ให้รับไว้ในโรงพยาบาล ให้  oxygen, inhaled short-acting beta-2 agonist  ทุก 1-2 ชั่วโมง ในรายที่แน่ใจว่าเป็น asthma ควรให้ systemic corticosteroids ถ้ายังไม่ดีขึ้น อาจพิจารณาให้ inhaled anticholinergic  ,intravenous aminophylline, intravenous beta-2 agonistในรายที่เป็น pneumonia หรือแยก pneumonia ไม่ได้ ควรให้ antibiotics เมื่ออาการดีขึ้น จึงเปลี่ยนเป็น oral หรือ inhaled bronchodilator ไปใช้ต่อที่บ้าน 1-2  สัปดาห์
- อาการไม่รุนแรง ไม่มี  distress ให้ oral หรือ inhaled bronchodilator  ไปใช้ที่บ้าน26 [B]  ในรายที่แน่ใจว่าเป็น asthma อาจพิจารณาให้ short course oral corticosteroids ถ้ามี  fast breathing  ด้วย ต้องนึกถึง  pneumonia  พิจารณาให้ antibiotics  ตามความเหมาะสม 
                 - ในรายที่คิดว่า  recurrent wheezing  เกิดจากสาเหตุอื่น  ต้อง investigate  หาสาเหตุ แล้วให้การรักษาตามแนวทางของโรคที่วินิจฉัยได้ต่อไป 
 
การเลือกใช้ยาขยายหลอดลม
- Rapid-acting bronchodilator  นิยมใช้  beta-2 agonist respiratory solution หรือ  nebulizing solution  เช่น  salbutamol  ขนาด 0.05 - 0.15  มก./กก./ครั้ง (ไม่เกิน 2.5 มก./ครั้ง) หรือ  terbutaline 0.2-0.3 มก./กก./ครั้ง (ไม่เกิน 5 มก./ครั้ง) ใส่ยาใน  medication nebulizer แล้วผสม  normal saline ให้ได้ปริมาตรรวม  3 – 4  มล. ให้ทาง  face mask หรือ mouth piece โดยใช้  oxygen flow rate  6-8 ลิตร/นาที  อาจใช้ beta-2 agonist  ชนิด  metered dose inhaler  พ่นผ่าน spacer  ขนาด 2-4 puffs ในรายที่เป็น asthma อาจพิจารณาให้  inhaled anticholinergic  เช่น  ipratropium bromide ร่วมกับ  beta-2 agonist
-  Oral bronchodilator  อาจให้กิน salbutamol ขนาด 0.1 มก./กก./ครั้ง (ไม่เกิน 2 มก.) วัน
ละ 3-4 ครั้ง หรือกิน terbutaline ขนาด 0.075 มก./กก./ครั้ง (ไม่เกิน 2.5 มก.) วันละ 3-4 ครั้ง
     ข้างต้นคงน่าจะได้แนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้
ผมจึงวางความต่อไว้ในผู้ที่สนใจสามารถตามอ่านเรื่องวี๊ดๆ ไว้ตามนี้ครับ
Ketotifen alone or as additional medication for long-term control of asthma and wheeze in children
Advances in H1-Antihistamines
Inflammatory Basis of Exercise-induced Bronchoconstriction
Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life
ขอให้ทุกคนรักษาคนไข้ให้หายจากเสียงวี๊ดได้ทุกคนนะ
จักรพันธ์
พย.2548

 


สงวนลิขสิทธิ์เนื้อหาบทความ©ผศ.นพ. จักรพันธ์ สุศิวะ

     
 


ทุกความคิดเห็นไม่เกี่ยวข้องกับผู้ประพันธ์บทความหรือผู้ดำเนินการเว็บไซต์นี้ และไม่สามารถนำไปอ้างอิงทางกฎหมายได้
ผู้ประพันธ์บทความนี้ขอสงวนสิทธิ์ในการลบความคิดเห็น โดยไม่ต้องชี้แจงเหตุผลใดๆ ต่อเจ้าของความคิดเห็นนั้น
 
     
 
     
     
เนื้อหาภายในเวปไซต์
Interesting Link

L10 Web Stats Reporter 3.15 LevelTen Hit Counter - Free PHP Web Analytics Script
LevelTen dallas web development firm - website design, flash, graphics & marketing